تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
در مواردی که معالجۀ بیمار مستلزم انتقال وی از روستا به شهر یا از شهرستان به شهرستان دیگری باشد و درمان به‌طور سرپایی انجام شود، هزینۀ رفتوبرگشت سفر به استناد مادۀ ۵۷ قانون تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود، هم‌چنین هزینۀ اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به همراه) و احراز شرایط قانونی براساس بند ۵ مادۀ ۶۲ قانون تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود، مشروط بر آن‌که امکان معالجۀ بیمار حسب گواهی پزشک معالج در محل وجود نداشته باشد و در صورت نیاز به اعزام، نحوۀ آن به تأیید شورای پزشکی در تأمین اجتماعی رسیده باشد. در این نوشتار ضمن پاسخ به چند سؤال دراین‌خصوص، به شرایط و نحوۀ پرداخت هزینۀ سفر و فوق‌العادۀ سفر و اقامت بیمار و همراه وی برای بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی می‌پردازیم.
هزینۀ سفر به چه گروه‌هایی از بیمه‌شدگان یا مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی تعلق می‌گیرد؟
مشمولان دریافت هزینۀ سفر عبارت‌اند از: تمامی بیمه‌شدگان اجباری، رانندگان درون و برون‌شهری، قالی‌بافان، کارگران ساختمانی، مقرری‌بگیران بیمۀ بیکاری، بیمه‌شدگان توافقی (مانند اعضای افتخاری شوراهای حل اختلاف دادگستری و...) بیمه‌شدگان اختیاری، مستمری‌بگیران بازنشسته، ازکارافتادگان یا بازماندگان واجد شرایط که برای استفاده از دفترچۀ بیمۀ درمانی، سرانۀ درمان پرداخت نمی‌کنند و صرفاً ۲ درصد از مستمری آنان بابت درمان کسر می‌شود و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران مذکور که حائز شرایط باشند به استثنای بیمه‌شدگان صاحبان حِرف و مشاغل آزاد و مستمری‌بگیران مشمول کسر سرانۀ درمان.
مبلغ هزینۀ سفر تعلق‌گیرنده به بیمه‌شدگان یا مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی چقدر است؟
مبلغ هزینۀ سفر براساس وسیلۀ نقلیه و به میزان بهای بلیت با نرخ مصوب (در مورد اتوبوس، قطار، کشتی و هواپیما) و در مورد سواری براساس نرخ مصوب اعلام‌شده توسط مراجع ذی‌صلاح قابل پرداخت است. ضمناً درصورتیکه امکان اعزام بیمار به‌طور نشسته مقدور نباشد، لزوم اعزام بیمار با سواری دربست و با تعداد بلیت مورد نیاز برای مسافرت با اتوبوس یا قطار و... توسط شورای پزشکی تأمین اجتماعی تعیین می‌شود. هم‌چنین در صورت نیاز بیمار به همراه، با تأیید شورای پزشکی مبلغ هزینۀ سفر بابت همراه بیمار نیز قابل پرداخت است.
هزینۀ اقامت بیمار و همراه در چه شرایطی و به چه میزان از سوی سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود؟
اول آن‌که براساس مقررات، هزینۀ اقامت بیمار و همراه، به بیمه‌شدگان اجباری که استحقاق دریافت غرامت دست‌مزد ایام بیماری دارند، پرداخت می‌شود و به افراد تحت تکفل بیمه‌شده و سایر بیمه‌شدگان یا مستمری‌بگیران تعلق نمی‌گیرد. دوم آن‌که هرگاه درمان بیمار اعزامی به‌صورت سرپایی انجام شود، معادل ۱۰۰ درصد غرامت دست‌مزد ایام بیماری روزانه به بیمار بابت هزینۀ اقامت در هر روز اقامت و در صورت داشتن همراه و تأیید شورای پزشکی، معادل ۵۰ درصد متوسط دست‌مزد روزانۀ بیمه‌شده بابت همراه در هر روز اقامت به وی پرداخت می‌شود. بنابراین تعداد روزهای سرپایی ضربدر غرامت دست‌مزد متعلقه روزانه=هزینۀ اقامت بیمار ضربدر۵۰ درصد تعداد روزهای اقامت سرپایی ضربدر متوسط دست‌مزد روزانۀ بیمه‌شده= هزینۀ اقامت همراه.
مبلغ هزینۀ فوق‌العادۀ سفر برای بیماران تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی چقدر است؟
درصورتیکه بیمار و همراه با وسیلۀ نقلیۀ زمینی اعزام شوند به‌ازای هر کیلومتر (مسافت بین شهر مبدأ و مقصد) مبلغی محاسبه می‌شود و در صورت نیاز به همراه، بابت همراه بیمار نیز هزینۀ فوق‌العادۀ سفر قابل پرداخت است و درصورتیکه وسیلۀ اعزام، هواپیما باشد به‌ازای هر کیلومتر، دوسوم مبلغ مذکور بابت فوق‌العادۀ سفر بیمار و همراه، قابل پرداخت است.
برای دریافت هزینه سفر و اقامت از سازمان تأمین اجتماعی چه مدارکی موردنیاز است؟
مدارک موردنیاز پس از اعزام و رفتوبرگشت عبارت‌اند از:
1. معرفی‌نامۀ شورای پزشکی استان مبنی بر نیاز به اعزام بیمار به شهر مقصد با مشخص بودن شهر مقصد، تعداد همراه و نوع وسیلۀ نقلیۀ مورد نیاز.
۲. تأییدیۀ مرکز پزشکی شهر مقصد که در آن، نام شخص بیمار، نوع بیماری، تاریخ‌های حضور بیمار و بستری یا سرپایی بودن وی مشخص شده باشد.
۳. بلیت وسیلۀ نقلیۀ مورد نیاز برای رفت یا برگشت با مشخص بودن نام استفاده‌کننده و تعداد آن‌ها ( بیمار و همراه)، تاریخ و زمان رفتوبرگشت، شهر مبدأ و مقصد و مبلغ آن.
آیا درصورتیکه بیمه‌شده یا مستمری‌بگیر به تشخیص خودش برای انجام بهتر درمان به مراکز درمانی شهر دیگری برود در این صورت نیز هزینۀ سفر به وی پرداخت می‌شود؟
خیر، پرداخت هزینۀ سفر مشروط بر آن است که حسب گواهی پزشک معالج، امکان معالجۀ بیمار در شهر محل زندگی بیمار وجود نداشته باشد و این موضوع به تأیید شورای پزشکی تأمین اجتماعی در استان مورد نظر رسیده باشد.
آیا محدودیت خاصی از نظر تعداد یا دوره برای پرداخت هزینۀ سفر در تأمین اجتماعی وجود دارد؟
خیر. هزینۀ سفر به هر تعداد که براساس نظر شورای پزشکی استان مورد نظر برای ادامۀ درمان بیمه‌شده یا مستمری‌بگیر واجد شرایط یا افراد تحت تکفل آن‌ها نیاز باشد، برابر مقررات قابل پرداخت است و محدودیتی دراین‌خصوص وجود ندارد.
آیا بابت سفرهای گردشگری و تفریحی به مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی هزینۀ سفر پرداخت می‌شود؟
خیر. هزینۀ سفر در تأمین اجتماعی صرفا برای درمان بیماری بیمه‌شدگان یا مستمری‌بگیران حائز شرایط و افراد تحت تکفل آنان برابر مقررات قابل پرداخت است.
