تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
به گزارش تامین24، خدمات درمانی در مراکز ملکی به‌صورت رایگان در اختیار بیمه‌شدگان قرار می‌گیرد و سازمان تأمین‌اجتماعی صفر تا صد خدمات مذکور را برای بیمه‌شدگان پرداخت می‌کند. در نتیجه هریک از نسخ صادر شده توسط پزشکان و تشکیل پرونده‌های بستری، مستلزم پرداخت هزینه‌های درمانی از سوی سازمان است.
سازمان تأمین‌اجتماعی از ابعاد گوناگون، اسناد پزشکی مراکز ملکی را بررسی می‌کند؛ یکی از این موارد، بررسی «تجویزهای منطقی» نسخ از سوی پزشکان به‌منظور تطابق آن با راهنماهای بالینی (گایدلاین‌ها) است. این اقدام نه تنها می‌تواند درمان با کیفیت و استاندارد را توسعه دهد، بلکه از هدررفت هزینه‌های درمان جلوگیری می‌کند.
بررسی آمار ارائه خدمات از دیگر نتایج این اقدام به‌شمار می‌رود که می‌تواند در برنامه‌ریزی ارائه خدمات، از تعداد نیروی انسانی کادردرمان گرفته تا پیش‌بینی ملزومات و مایحتاج درمانی و دارویی موثر واقع شود. همچنین بار مالی هزینه‌های درمان نیز از طریق بررسی اسناد پزشکی به‌دست می‌آید.
حال باید دید مدارک و اسناد پزشکی مراکز ملکی سازمان تأمین‌اجتماعی برای بررسی محتوا، چگونه قابل دسترسی است؟
با توجه به استقرار سامانه تجویز نسخه الکترونیک در مراکز ملکی تأمین‌اجتماعی در سال 1395، اسناد پزشکی (نسخ تجویزی) اعم از درمانی، تشخیصی و دارویی مراکز ملکی سرپایی در قالب سامانه HIS (اطلاعات جامع بیمارستانی) و از طریق نرم‌افزار نسخه‌الکترونیک قابل دسترسی است.
همچنین پرونده بستری بیمه‌شدگان نیز در سیستم HIS ثبت می‌شود و به این ترتیب امکان بررسی پرونده‌های بستری مراکز ملکی در بستر الکترونیک وجود دارد.
اما برای دسترسی درمان غیرمستقیم به اطلاعات مذکور، پرونده‌های بستری بیمه‌شدگان از طریق سامانه «رسا» تأمین‌اجتماعی که به منظور تبادل اطلاعات اسنادپزشکی مراکز بستری مراکز طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد طراحی شده است، در اختیار درمان غیرمستقیم قرار می‌گیرد.
مراکز ملکی از پانزدهم اسفند 1403 به سامانه رسا متصل شده‌اند و اطلاعات پرونده بیماران بستری مراکز ملکی با هدف خرید راهبردی در این سامانه ثبت می‌شود. با افزوده شدن وظیفه بررسی اسناد مراکز ملکی به وظایف اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، اکنون سالانه یک میلیون پرونده بستری و 400 میلیون خدمات سرپایی توسط این اداره‌کل ارزیابی می‌شود.
راهبردهای طرح‌های 20گانه
برهمین اساس، مطابق با بند 2 طرح‌های بیست‌گانه تحول‌آفرین و توسعه‌ای سازمان تأمین‌اجتماعی، توسعه و تکمیل سامانه پذیرش و پردازش اسناد بستری (سامانه رسا) به‌عنوان یک هدف راهبردی از سوی مدیرعامل سازمان در دستور کار قرار گرفته است. هرچند برنامه مذکور برای ایجاد تسهیل دریافت پرونده‌های پزشکی مراکز طرف قرارداد، هدف‌گذاری شده است؛ اما ارتقای این سامانه می‌تواند کیفیت بررسی اسناد را نیز ارتقا دهد.
انجام این اقدام همچنین در بند 3 طرح‌های بیست‌گانه سازمان با عنوان «طرح اصلاح ساختار مدیریتی درمان» مورد تاکید قرار گرفته و در زیرمجموعه این طرح، «ارسال صورت‌حساب و مدارک پزشکی مراکز ملکی به سامانه‌های درمان غیرمستقیم» و نیز «پذیرش و رسیدگی الکترونیک اسناد پزشکی مراکز ملکی توسط معاونت خرید راهبردی استان‌ها» در زمره اهداف راهبردی درج شده است.
هدف از اجرای طرح
بررسی محتوای اسنادپزشکی مراکز ملکی توسط درمان غیرمستقیم اهداف گوناگونی را دربر می‌گیرد؛ نخست اینکه در این فرایند امکان ارزیابی عملکرد مراکز درمانی و انطباق آن با هزینه‌کردها مشخص می‌شود. لازم به یادآوری است که پیش از این بودجه درمان مراکز ملکی به صورت کلی اختصاص می‌یافت؛ اما از سال 1399 نظام بودجه‌ریزی سنتی به نظام عملکردی تغییر یافته و عملکرد مراکز درمانی مبنای پرداختی‌ها شده است. در نتیجه با بررسی اسناد پزشکی مراکز ملکی می‌توان دریافت که عملکرد مراکز چه میزان و هزینه‌های آن‌ها چقدر است؟
هدف دوم بر پایه اقتصاد سلامت استوار شده است و اجرای آن زمینه صرفه‌جویی در منابع و مصارف سازمان را فراهم می‌کند. همچنین ایجاد فضای رقابتی بین مراکز برای انطباق عملکرد با هزینه‌ها از دیگر اهداف به‌شمار می‌رود. در این رابطه، مراکز موفق در ارائه خدمات، مطابق با بودجه یا فراتر از آن از امتیازهای تشویقی برخوردار می‌شوند.
