تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
محمدحسین قشقایی، کارشناس تأمین اجتماعی
در نظام تأمین اجتماعی در ایران امکانات لازم برای مداوای کارگر بیمه‌شده توسط مراکز درمانی ملکی سازمان و مراکز طبی طرف قرارداد در اختیار بیمه‌شده قرار می‌گیرد و هم‌چنین در طول دوران بیماری و درمان او، کمک‌هزینه بابت قطع حقوق وی پرداخت می‌شود. در دورۀ بیماری بیمه‌شده به‌طور موقت از کار منفک می‌شود و حقوقی از کارفرما دریافت نمی‌کند و به‌جای آن سازمان تأمین اجتماعی پرداخت دستمزد به وی را متقبل می‌شود. مدت قطع ارتباط کارگر با کارفرما دورۀ تعلیق از کار محسوب می‌شود و پس از پایان بیماری و مداوا با تأیید سازمان تأمین اجتماعی، کارگر مزبور سر کار خود بازمی‌گردد. درصورتی‌که کارفرما از پذیرش مجدد وی خودداری کند، اخراج غیرموجه تلقی می‌شود و کارگر می‌تواند به هیئت‌های حل اختلاف مراجعه و از کارفرمای خود شکایت کند. درهرصورت چنانچه کارفرما از پذیرش وی خودداری کند بیمه‌شده در صورت داشتن سایر شرایط (سابقۀ لازم) از مقرری بیمۀ بیکاری در سقف تعیین‌شده برخوردار می‌شود. بنابراین غرامت دستمزد ایام بیماری وجهی است که به‌صورت موقت در دوره‌ای که بیمه‌شده مبتلا به بیماری شده و توانایی کار را از دست داده و حقوق و مزدی دریافت نمی‌کند جهت تأمین معاش وی و خانواده او پرداخت می‌شود. مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری جزء سابقه کار و پرداخت حق بیمه محسوب خواهد شد.
شرایط پرداخت غرامت دستمزد
داشتن این شرایط برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری ضروری است:
الف) تجویز استراحت پزشکی، در گواهی‌های استراحت باید به‌روشنی نوع بیماری مشخص شود.
ب) داشتن ارتباط بیمه‌ای با سازمان و ارائۀ گواهی کارفرما مبنی بر اشتغال بیمه‌شده در زمان بیماری یا در حال مرخصی استحقاقی/به‌موجب دادنامۀ شمارۀ ۵۳۵-۵۳۶ مورخ 30 مهر 1385 هیئت عمومی دیوان عدالت اداری، ادامۀ پرداخت غرامت دستمزد منوط به دایر بودن کارگاه نیست، بنابراین در مواردی که استراحت پزشکی بیمه‌شده تا پس از تعطیلی کارگاه تداوم می‌یابد، پرداخت غرامت دستمزد با رعایت سایر شرایط مقرر ادامه خواهد یافت. در این موارد کمک‌هزینه بیماری پرداخت نمی‌شود:
1. بیمه‌شده ازکارافتاده کلی باشد.
2. در ایام بیماری حقوق یا مزد خود را از کارفرما دریافت کرده باشد.
3. برای استراحت‌هایی که به‌دلیل انجام جراحی‌های زیبایی تجویز می‌شود، غرامت دستمزد برای آن پرداخت نخواهد شد.
مراجع تعیین استراحت پزشکی
مرجع تعیین و تأیید مدت‌زمان مرخصی استعلاجی با توجه به مدت استراحت متفاوت و بدین شرح است:
1. برای استراحت‌هایی که در هر نوبت کم‌تر از هفت‌روز است و در مجموع در طول سال از ۱۵ روز بیش‌تر نمی‌شود، گواهی پزشک معالج کافی است و نیاز به تأیید پزشک معتمد و یا کمیسیون پزشکی ندارد.
2. استراحت‌های بیش‌تر از ۱۵ روز تا ۶۰ روز در سال و استراحت بیش از هفت‌روز در هر نوبت باید به تأیید پزشک معتمد سازمان برسد.
3. استراحت‌های بیش از ۶۰ روز در سال باید به تأیید کمیسیون پزشکی برسد.براساس مادۀ ۶۲ قانون تأمین اجتماعی، غرامت دستمزد از نخستین‌روزی که بیمه‌شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه‌ای و به موجب تشخیص سازمان تأمین اجتماعی قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی که عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیماری باشد درصورتی‌که بیمار در بیمارستان بستری نشود، غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد. بنابراین غرامت دستمزد ایام بیماری از روز چهارم پرداخت می‌شود مگر در موارد زیر:
1. در صورتی که بیمه‌شده در دوران استراحت در بیمارستان بستری شده باشد. در این مورد مدت بستری شدن در بیمارستان مدنظر نیست و چنانچه بیمه‌شده به‌مدت چندساعت نیز در بیمارستان بستری شده باشد و یا در واحد درمانی تحت عمل جراحی سرپایی قرار گرفته و ترخیص شده باشد، کسر سه‌روز اول لزومی نخواهد داشت.
2. استراحت‌هایی که به‌دلیل بیماری حرفه‌ای و حادثه ناشی از کار و یا عواقب بعدی آن تجویز می‌شود.
3. استراحت ناشی از بیماری‌های حرفه‌ای (بیماری مرتبط با کار) باشد.
4. درصورتی‌که بیماری شخص در ادامۀ بیماری قبلی باشد و در موارد مشابه قبلی، سه‌روز اول بیماری کسر شده باشد.
5. استراحت‌های پزشکی جانبازان انقلاب اسلامیلازم به توضیح است که غرامت دستمزد پرداختی به جانبازان بیمه‌شده معادل صددرصد متوسط حقوق و مزایای وی خواهد بود، مشروط بر این‌که از حداقل دستمزد زمان بیماری کم‌تر نباشد. هم‌چنین غرامت دستمزد بیمه‌شدگانی که به‌علت همکاری با نیروهای مسلح مجروح می‌شوند، معادل ۱۰۰ درصد آخرین مزد است.
6. درصورتی‌که بستری شدن بیمه‌شده ضروری تشخیص داده شود، ولی به‌علت نبودن تخت خالی معالجۀ سرپایی انجام پذیرد.
7. مراجعات اورژانسی به مرکز درمانی مشمول کسر سه‌روز اول نیست. اما در مواردی که معالجه صرفاً به‌سبب بیماری عادی باشد یا معالجه به‌صورت سرپایی انجام شود، غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت می‌شود.
نحوۀ محاسبۀ غرامت دستمزد ایام بیماری
غرامت دستمزد ایام بیماری برای بیمه‌شدگان متأهل و متکفل سه‌چهارم میانگین دستمزد بیمه‌شده است:غرامت دستمزد روزانه= × میانگین دستمزد ۹۰ روز قبل از شروع بیماریو غرامت دستمزد ایام بیماری برای بیمه‌شدگان مجرد و غیرمتکفل که از درمان سازمان استفاده نکرده و به‌صورت سرپایی معالجه شده‌اند، دوسوم میانگین دستمزد بیمه‌شده است و در صورت استفاده از خدمات درمانی و یا بستری یک‌دوم است:غرامت دستمزد روزانه= × میانگین دستمزد ۹۰ روز قبل از شروع بیماریمیانگین دستمزد برای محاسبۀ غرامت دستمزد، از جمع کل وجوه دریافتی بیمه‌شده در آخرین ۹۰ روز قبل از شروع بیماری که براساس آن حق‌بیمه پرداخت شده، تقسیم بر روزهای کارکرد بیمه‌شده در فاصله زمانی مذکور به دست می‌آید.
حقوق سه‌روز اول بیماری را، که سازمان غرامت دستمزد آن را نمی‌پردازد، چه‌کسی باید پرداخت کند؟
در معالجات سرپایی که سازمان تأمین اجتماعی حقوق روز اول را پرداخت نمی‌کند کارفرما موظف است حقوق آن را پرداخت کند.
در طول سال چندبار می‌توان از غرامت دستمزد ایام بیماری استفاده کرد؟
برای استفاده از غرامت دستمزد ایام بیماری محدودیتی از نظر تعداد دفعات و مدت زمان وجود ندارد. فقط مرجع تأیید گواهی استراحت پزشکی در مدت استفاده از آن متفاوت است. تعیین تعداد دفعات و مدت بیماری که توسط برخی از کارفرماها برای طول سال تعیین می‌شود، خلاف قوانین و مقررات است. بنابراین پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه‌شده به تشخیص سازمان تأمین اجتماعی قادر به کار نباشد و به‌موجب مقررات قانون مذکور ازکارافتاده شناخته نشده باشد، ادامه خواهد یافت.
عیدی کارگری که از مرخصی استعلاجی و زایمان استفاده می‌کند و از سازمان تأمین اجتماعی غرامت دستمزد دریافت می‌کند، توسط کارفرما پرداخت می‌شود یا سازمان تأمین اجتماعی؟
کارفرما موظف است عیدی کارگر را پرداخت کند.
وضعیت مرخصی استحقاقی کارگری (2.5 روز در ماه) که از مرخصی استعلاجی استفاده می‌کند و از سازمان تأمین اجتماعی غرامت دستمزد می‌گیرد، چگونه است؟
کارفرما موظف است مرخصی مربوطه را برای کارگر مذکور منظور کند.
