عباس اورنگ
مدیر عامل انجمن رفاه و تامین اجتماعی
بدون شک شناخت از کارکرد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رسالتی که قانون گذار برای وزارت مذکور پیش بینی نموده است بدون هیچ ملاحظه ای مبین این موضوع است که ادغام بخش بیمه های درمانی با وزارت بهداشت یعنی ادغام نظارت کننده با نظارت شونده .
قطع یقن در این معادله ، تنها بازنده و خسران ببینده ، مصرف کننده خواهد بود و اگر به این معادله این موضوع را بیافزاییم که مصرف کننده همان قشر ضعیف و کارگر بوده و تولید کننده ساختار یک دستگاه عریض و طویل اجرایی کشور(وزارت بهداشت) عمق فاجعه مشخص خواهد شد.
اینکه امروزه بخش درمان در کشور خصوصا عملکرد بیمه های درمانی با معضلات و ناکارآمدیهای مواجه است که برای هیچ چشم ریز بین و غیر ریزبین کارشناسی پوشیده نیست ولیکن باید بررسی نمود که کدام دسته از این ناکارآمدیها در بخش بیمه های درمانی درون ساختاری و کدامیک برون ساختاری است.
علی ایحال وزارت بهداشت تنها و فقط تنها در صورتی می تواند کلاف سردرگم وضعیت بهداشت ، درمان و سلامت کشور را سامان بخشد که فارغ از هرگونه دست آویز و مشغله اجرایی به دو وظیفه استراتژیک خود یعنی وظیفه سیاستگذاری و نظارت بپردازد.
تجربه 30 سال گذشته بدون هیچ ملاحظه ای حکایت از آن دارد که به دلیل مشکلات اساسی در وضعیت رفاه و تامین اجتماعی کشور ، سیاستگذاران تنها را علاج این ناکارآمدیها یعنی ضعف کمی و کیفی خدمات بیمه و بازنشستگی ، همپوشانی ها و موازی کاریها و غیرمتوازن بودن بودجه مصرفی با خدمات ارائه شده در این بخش را ساماندهی ساختار مدیریتی این حوزه ، یعنی تشکیل وزارت رفاه و تامین اجتماعی می دیدند. بی گمان مجموعه ناکارآمدیهای مذکور ناشی از وضعیت عملکرد ضعیف نهاد متولی این بخش یعنی وزارت بهداشت و درمان بود. متاسفانه ضعف در انتخاب مجموعه مدیریتی و کارشناسی وزارت رفاه وتامین اجتماعی طی سالهای 84 الی 90 باعث شد که ناکارآمدیها و ناتوانی های وزارت بهداشت به فراموشی سپرده شود به گونه ای که برخی امروزه مجددا کوس ضرورت و لزوم ادغام بیمه های درمانی با وزارت بهداشت و درمان را سر می دهند بدون اینکه توجه به تجربه گذشته توجه کنند.
حال بدون هیچ گونه حاشیه پردازی معتقدیم که بنابر دلایلی که تایید آنها بسیار بدیهی است ادغام این دو بخش با یک دیگر نه تنها یک خطای استراتژیک بلکه تکرار یک تجربه شکست خورده تلخ است:
1. تجارب جهانی : تجارب جهانی نشان دهنده آن است تنها 3 کشور دنیا یعنی عراق، ایرلند و فنلاند دارای ساختار مشترک تامین اجتماعی و وزارت بهداشت هستند صرف نظر از اینکه هر سه کشور مذکور نه وضعیت تامین اجتماعی مناسبی داشته و نه اینکه در حوزه درمان حرفی برای گفتن دارند. در حالیکه بسیاری از کشور ممتاز جهان در هر دو بخش مذکور نه تنها دارای ساختار مستقل هستند بلکه در بسیاری موارد بخش بیمه های درمانی و اجتماعی آنها تحت نظارت عالی وزارت رفاه اجتماعی یا وزارت خانه های با عناوینی مشابه همچون وزارت اشتغال و امور اجتماعی و یا وزارت اشتغال و تامین اجتماعی و ... هستند. در این خصوص از جمله می توان به کشورهای همچون آمریکا ، کانادا ، آلمان ، چین، ژاپن ، روسیه ، ترکیه ، آلبانی ، اسپانیا، نروژ، مجارستان، آرژانتین ، آفریقای جنوبی ، اکراین، دانمارک و ... اشاره کرد.
2. ضرورت تفکیک بخشهای سیاستگذار و مجری و تولید کننده درمان : بدون شک وزارت بهداشت و درمان بعنوان نهادی حاکمیتی تنها مرجع مصلحی است که می تواند در سیاستگذاری نگاهی همه جانبه و فراگیر داشته باشد حال اگر این نهاد حاکمیتی بعنوان بخش تولید کننده نیز ایفای نقش بپردازد یان حقیقت اجتناب ناپذیر خواهد بود که در بسیاری از مواقع بخش حاکمیتی بی طرف در قابت با سایر بخش های غیردولتی از جایگاه بی طرفی خود عدول کرده و با ایجاد یک فضای رانتی بخش غیردولتی را از صحنه رقابت بیرون کرده و یا تضعیف نماید و این در فرایند سایتگذاری شیب سیاستها و تصمیمات را به سمت خود سنگینی دهد.
3. ضرورت تفکیک بخش نظارت کننده بر بخش های تولید کننده و مصرف کننده : بدون شک یک ناظر تا زمانی می تواند بی طرفانه به ایفای نقش بپردازد که تیغ نظارت در صورت وجودخطا و ناکارمدی به سمت خودش تیز نباشد. بی شک در چنین شرایطی بعید نیست که نهاد نظارت کننده (وزارت بهداشت) نسبت به ضعف و ناکارآمدی ها بی توجهی و کم توجهی نموده و در این گذر منافع جامعه مصرف کننده یعنی بیمه شدگان را با مخاطره مواجه کند.
4. حق الناس و مشائ بن النسلی بودن منابع و اندوخته ها در صندوق های بیمه ای: نکته بسیار اساسی که هرگونه بی توجهی و کم توجهی نسبت به آن را گناهی نابخشودنی می نماید عبارت از این است که منابع و اندوخته های صندوق های و سازمان های بیمه حق الناس و مشاء بین النسلی و صرفا برای بیمه شدگان اصلی و تبعی آنان بوده و هرگونه ادغام و یا افزایش مجموعه بهره برداران از این منابع نه تنها معذورات و محدودیتی های اخلاقی و شرعی خاص خود را دارد بلکه موجب تشدید فاصله طبقاتی بین اقشار ضعیف جامعه خواهد شد. چراکه اساسا بیمه شدگان تحت پوشش صدونق های بیمه ای از قبیل صندوق تامین اجتماعی از اقشار ضعیف بوده و افزایش مهمانان ناخوانده بر سفره آنان سهم آنان از غذای محدود موجود بر سفره را ناچیزتر خواهد کرد.
5. بیمه سوء استفاده از منابع صندوق های بیمه ای در انجام برنامه های وزارت بهداشت و درمان : بی گمان امکان بهره برداری وزارت بهداشت و درمان از منابع و اندوخته های موجود صندوق های بیمه های درمانی و اجتماعی از جمله سازمان تامین اجتماعی بزرگترین نگرانی در این ادغام است. توجه به اینکه در برخی موارد پایین بودن سطح اعتبارات موجود و در اختیارات وزارت بهداشت موجب عدم توانایی وزارت مذکور در انجام وظایف و تهعدات روزمره انها شده است این نگرانی را پیامد دارد که مدیران وزارت بهداشت هموراه ناهی غیراصولی به منابع صندوقهای مذکور داشته باشند. در این خصوص بر هیچ تحلیلگر و کارشناس بخش بهداشت ودرمان پوشیده نیست که در دهه شصت و هفتاد و اوایل دهه هشتاد وزارت بهداشت در بسیاری از مناطق کشور با محدودیتهای در تخصیص اعتبارات و بودجه توسعه بخش درمانی و تامین تجهیزات مواجه بود سازمان تامین اجتماعی را مکلف به احداث و ساخت بسیاری از مراکز درمانی و بیمارستانی نمود که غالبا آنها فاقد هرگونه توجیه فنی و کارشناسی و اقتصادی بودند به نحوی که بسیاری از بیمارستانهای مذکور هنوز دارای پایین ترین ضرایب اشغال تخت می باشند.
6. و کلام آخر اینکه سازمان تامین اجتماعی در ایران همچون اغلب کشورهای دنیا وظیفه ارائه مجموعه ای از تعهدات از قبیل تعهدات بازنشستگی و درمانی را بر عهده دارد که این دو دسته از تعهدات بواسطه نزدیکی آنها در تهیه و تامین بهداشت و سلامت نیروی کار با مقوله ای همچون ازکارافتادگی و استراحت های پزشکی دوران اشتغال، تعهدات بیمه ای ناشی از ایام بیماری و بارداری و ... باید در کنار هم و در تداوم هم انجام وظیفه کند و بخش سرمایه گذاری سازمان تامین اجتماعی بعنوان بخشی حمایتی وظیفه پشتیبانی و لجستیکی در تامین هزینه ها و حفظ ارزش منابع و اندوخته های بیمه شدگان در این دو بخش را به عهده دارد که در اکثر کشورهای دنیا نیز وضعیت به همین صورت است. لذا هرگونه کم توجهی و بی توجهی به انسجام ساختاری این مجموعه خسرانی جبران ناپذیر نه تنها به بیمه شدگان و کارفرمایان و بازنشستگان وارد خواهد ساخت بلکه شاکله نظام را به چالش خواهد کشید. کما اینکه در سالهای اخیر در اعتصابات فراگیر فرانسه به لحاظ کسری بودجه در این صندوقها و یا تنش های بنیادین بین دو حزب دموکرات و جمهوری خواه بر اثر کسری بودجه در تامین اجتماعی آمریکا ، کشورهای مذکور را با بحران های شگرفی روبرو ساخت که در سال گذشته دیدیم و نظاره کردیم.
منبع: ایلنا
