تامین۲۴/ فقط سازمانهای بیمهگر نیستند که نسبت به بیمهشدههای خود وظایفی دارند و باید حقوق بیمهشدههایشان را حفظ کنند، بلکه افراد بیمهشده هم نسبت به سازمانهای بیمهگر مسئولیتهای قانونی و اخلاقی دارند. مثلا فرد بیمهشده باید منابع سازمان بیمهگر را منابع خود بداند، نه اینکه با مصرف بیمورد داروها، قرض دادن دفترچه درمان و یا مراجعه غیرضروری به پزشک، توان مالی صندوقهای بیمهای را کاهش دهد. دلسوزی بیمهشده نسبت به منابع سازمانهای بیمهگر وظیفهای اخلاقی است که البته درنهایت نیز سود این دلسوزی اخلاقمدارانه به جیب بیمهشده خواهد رفت.
همچنین فرد بیمهشده باید در همه مراحل دریافت خدمات درمانی یا خدمات اجتماعی، صداقت کامل به خرج دهد و منابع سازمان بیمهگر را منابع و منافع خود بداند، اما متاسفانه شاهد هستیم که گاه افرادی پیدا میشوند که نهتنها این دلسوزی اخلاقی را ندارند، بلکه حتی تلاش میکنند از منابع بیمهشدهها سوءاستفاده کنند. مثلا چندی پیش، خبری در رسانهها منتشر شد که از سوءاستفاده میلیاردی از دفترچههای درمانی پرده برمیداشت. دادستان عمومی و انقلاب کرج از کشف سوءاستفاده میلیاردی از دفترچههای درمانی کمیته امداد و تامیناجتماعی در کرج خبر داده و به خبرنگاران اعلام کرده بود: «کمیته امداد در گزارشی به دادستانی اعلام کرد که فردی به نام «م.الف» دفترچه عمه خود را، که در آن نوعی آمپول به نام «ریمی کید» تجویز شده بوده، هفت مرتبه ارائه کرده و شش بار موفق به تایید و دریافت این دارو شده است.» بنا بر اظهار کمیته امداد، هر آمپول نزدیک به یک میلیون و 300 هزار تومان ارزش داشته که درمجموع بیش از 5 میلیون خسارت به کمیته امداد وارد شده است.
حاجی رضا شاکرمی توضیح داده که در بررسیها مشخص شده در بیشتر موارد متهم خود اقدام به جعل مهر و نسخه دکتر کرده است. همچنین شکایت دیگری نیز توسط تامیناجتماعی علیه متهم طرح شده که وی با سوءاستفاده از دفترچه بیمه بستگان و آشنایان خود اقدام به تجویز، دریافت و فروش داروها کرده است. برآورد اولیه از خسارت واردشده بر تامیناجتماعی توسط همین شخص، بیش از 850 میلیون تومان عنوان شده است.
اینها فقط یک مشت کوچک از خروارها سوءاستفادهای است که از دفترچههای بیمه درمانی میشود، سوءاستفادههایی که درنهایت به ضرر بیمهشدهها تمام میشود و منابع بیمهها را تهدید میکند.
کاهش سوءاستفادهها با حذف دفترچههای کاغذی
درست است که رعایت اخلاق و افزایش تعهد بیمهشدهها میتواند سوءاستفاده از دفترچه بیمهها را به صفر برساند، اما در این راستا باید از فناوریهای روز هم برای مقابله با این تخلفها بهره برد.
پیشتر داوود حاجی قاسمعلی، مدیرکل بیمهگری سازمان بیمه سلامت در اظهارنظری قابلتامل اعلام کرده بود که با حذف دفترچههای کاغذی، سالانه 60 میلیارد تومان در هزینه کاغذ و چاپ دفترچههای بیمه صرفهجویی میشود. بنابراین میبینیم که حذف دفترچه بیمه، نهتنها به نفع کاهش هزینه کاغذ و چاپ تمام میشود، بلکه به شفاف شدن تجویزهای تشخیصی و درمانی و کاهش سوءاستفادهها منجر میشود.
خبر امیدوارکننده این است که به گفته مدیرعامل سازمان تامیناجتماعی، تا پایان امسال دفترچههای درمانی در مراکز درمانی ملکی تامیناجتماعی حذف و کارتهای هوشمند درمان جایگزین میشود. به گفته دکتر تقی نوربخش، تاکنون نیز در چهار درمانگاه استان تهران طرح آزمایشی حذف دفترچههای درمانی و جایگزین شدن کارت هوشمند درمان اجرایی شده است.
هدف از حذف دفترچههای کاغذی بیمه این است که به گفته این مقام مسئول، اطلاعات بیمار و بیمهشده که قبلا بر روی نسخ بود از طریق سیستمهای مکانیزه برای پزشکان قابلرؤیت باشد و از این رو میتوان خدمات درمانی بهتری به بیمهشدگان ارائه داد و خطاهای پزشکی نیز کاهش مییابد.
نحوه جلوگیری از سوءاستفادهها هم به این شکل است؛ زمانی که بیمهشده برای درمان به بیمارستان مراجعه میکند، هنگام ورود کارت بیمار مورد بررسی قرار میگیرد که آیا استحقاق درمان دارد یا خیر. سپس در صورت واریز حقبیمه و مشخص شدن استحقاق درمان، به او نوبت پزشک داده میشود، سپس میتواند به پزشک خود مراجعه میکند. هنگام مراجعه به پزشک نیز سوابق درمانی بیمهشده بر تراشه کارت وجود دارد و به این ترتیب پزشکان میتوانند تشخیص درمان بهتری داشته باشند.
نوربخش تاکید دارد که با توجه به ارائه نسخ الکترونیک، دیگر داروهای اشتباه نیز تجویز و به بیمار داده نمیشود و در داروخانهها بارکدخوان دارو نیز روی داروها نصب میشود.
نظارت بیشتر بر فرآیند تشخیص و درمان
بدیهی است که وقتی دفترچه کاغذی وجود نداشته باشد، قرض دادن دفترچه و سوءاستفاده از منابع سازمانهای بیمهگر هم متوقف میشود. دکتر محسن مصلحی، دبیر شورای عالی نظام پزشکی ایران، در گفتوگو با آتیهنو از حذف دفترچههای بیمه دفاع میکند و میگوید: «نمیتوان با دفترچههای کاغذی، مدیریت درست و علمی بر هزینههای نظام سلامت داشت. برای مدیریت علمی در این حوزه و صرفهجویی در هزینههای نظام سلامت، واجب است از شکل سنتی خارج شویم و با کارتهای هوشمند به متقاضیان ارائه خدمت کنیم».
به گفته مصلحی، الکترونیکی شدن دفترچههای بیمه، از هزینههای غیرضروری در نظام سلامت میکاهد و جلوی سوءاستفادههای احتمالی را هم میگیرد. به باور او، این کار درنهایت به ارتقای سلامت بیمار هم منجر میشود، زیرا منابع نظام سلامت و منابع بیمهها، صرف هزینههای درمانی ضروری میشود، نه اینکه عدهای سودجو از دفترچههای بیمه تقلب کنند. با الکترونیکی شدن دفترچههای بیمه، میتوان نظارت بیشتری بر تجویز پزشکان داشت، به طوری که قطعا از تجویزهای بیمورد و غیرضروری کاسته میشود. دکتر حیدرعلی عابدی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، هم حذف دفترچههای بیمه را گام مهمی در کنترل نسخ و جلوگیری از همپوشانی بیمهها میداند و به آتیهنو میگوید: «با حذف دفترچهها، فرآیند درمان هدفمند میشود و در ضمن، با حذف کاغذ از محیطزیست هم حفاظت میشود».
به گفته عابدی، حذف دفترچهها در سریعتر شدن فرآیند درمان هم موثر است و همچنین نظام ارجاع و سطحبندی خدمات هم با حذف دفترچههای کاغذی با دقت و سهولت بیشتری انجام میشود.
دکتر علیرضا اسپید، نایبرئیس مجمع عمومی نظام پزشکی کشور، هم در گفتوگو با آتیهنو، فرآیند حذف دفترچه بیمه را در کاهش خطاهای پزشکی موثر میداند و میگوید: «یکی از ضرورتهای اجتنابناپذیر تشکیل پرونده الکترونیک سلامت، حذف دفترچه بیمههای کاغذی است که دنیا هم در این مسیر گام برداشته است.» به گفته او، حذف دفترچهها نهتنها به صرفهجویی در اعتبارات نظام سلامت منتهی میشود، بلکه سبب خواهد شد که سابقه درمانی بیمار هم محفوظ بماند، اتفاقی که در حال حاضر با دفترچههای کاغذی امکانپذیر نیست.
منبع : هفته نامه آتیه نو / سمیرا عظیمینژاد
