تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
پدیده «تقاضای القایی» در اقتصاد سلامت، اگرچه ریشهای تاریخی در نظام ارائه خدمات درمانی دارد، اما در یک دهه اخیر به دلیل همپوشانی عوامل مالی، نظارتی و آگاهی عمومی، به یکی از داغترین موضوعات محافل کارشناسی تبدیل شده است. محمود شهسواریان، کارشناس این حوزه، اجرای نظام ارجاع را در مدیریت این پدیده موثر می داند و محسن شمسالدینی مقدم، کارشناس دیگر تغییر نظامهای پرداختی از حقوق ثابت به «فیفور سرویس» و پیشرفت تجهیزات هایتک درمانی را از عوامل ایجاد این پدیده عنوان می کند.
به گزارش تامین24، گستردگی پوشش درمان تأمیناجتماعی و رایگان بودن این خدمات در مراکز ملکی، پدیدهای را با عنوان «تقاضای القایی» ایجاد کرده است؛ بهنحوی که بیمهشدگان و بازنشستگان اصلی و تبعی میتوانند به دلخواه و به هر تعداد فراتر از نیاز واقعی به پزشک و متخصص مراجعه کنند.
این اقدام منتهی به صدور نسخ درمانی، تشخیصی و دارویی تکرار شونده میشود و بار هزینههای بسیاری را بر سازمان تأمیناجتماعی تحمیل کرده است.
برای بررسی ابعاد این مسئله، میزگرد تحلیلی با موضوع «پدیده تقاضای القایی» با حضور دکتر محمود شهسواریان، رئیس اداره مراکز درمانگاهی «ادارهکل درمان مستقیم» سازمان تأمیناجتماعی و دکتر محسن شمسالدینی مقدم، رئیس اداره راهنماهای بالینی «ادارهکل درمان غیرمستقیم» سازمان تأمیناجتماعی در استودیوی موسسه فرهنگی هنری آهنگ آتیه برگزار شد.
تقاضای القایی اساسا چه پدیدهای است؟
شهسواریان: در ادبیات اقتصاد سلامت، تقاضای القایی به وضعیتی اطلاق میشود که در آن، ارائه دهنده خدمت (معمولاً پزشک) خدمت یا مداخلهای را به بیمار توصیه یا القا میکند که فاقد ضرورت بالینی مستدل است. بیمار نیز به دلیل برخورداری از اطلاعات ناقص و نداشتن تخصص کافی، آن خدمت را میپذیرد و درخواست میکند. این پدیده، مختص دوران کنونی نیست و ریشهای دیرینه در تاریخ ارائه خدمات درمانی دارد. پیامدهای آن اما فراتر از افزایش هزینههای درمانی، چه برای سازمانهای بیمهگر و چه برای خود بیمار است و در مواردی، حتی میتواند به عوارض جبرانناپذیر جسمانی یا خطرات جانی بیانجامد.
این پدیده در یک دهه اخیر بیشتر مورد توجه محافل کارشناسی و رسانهای قرار گرفته است، علت آن چیست؟
شهسواریان: چند عامل مشخص در این زمینه نقش داشته است که یکی از این عوامل «افزایش شدید تعرفههای درمانی» است؛ بالا رفتن نرخ تعرفهها، انگیزهای مالی برای پزشکان و درمانگران ایجاد کرده تا به سمت ارائه خدمات بیشتر -حتی آن دسته از خدماتی که ضرورت بالینی چندانی ندارند- متمایل شوند. زیرا این خدمات میتواند آورده مالی قابل توجهی برای ارائه دهنده داشته باشد.
نکته بعدی تاکید بر «نظامهای اعتباربخشی و اقدامات کنترلی» است؛ در سالهای اخیر، نظامهای اعتباربخشی و مکانیسمهای نظارتی در مراکز درمانی حساسیت بیشتری نسبت به کیفیت و ضرورت خدمات پیدا کردهاند. این امر باعث شده که موارد مشکوک به القای خدمت، بیشتر شناسایی و بررسی شود.
«فشار مالی بر سازمانهای بیمهگر» از دیگر عوامل بهشمار میرود. بیمهگران به دلیل حجم بالای هزینههایی که باید تقبل کنند، بهطور جدی به دنبال کشف عواملی هستند که هزینههای درمانی را افزایش میدهد. پدیده تقاضای القایی نیز یکی از مهمترین این عوامل محسوب میشود و به همین دلیل، توجه ویژهای به آن معطوف شده است.
نکته بعدی در «افزایش آگاهی عمومی و رسانهای» تبیین میشود؛ طرح این موضوع در رسانهها و محافل تخصصی، سبب شده که هم جامعه پزشکی و هم مردم نسبت به پیامدهای اقتصادی و بالینی این پدیده حساستر شوند و خواهان شفافیت و کنترل بیشتر باشند.
چه روشهایی برای کشف تقاضای القایی در درمان مستقیم وجود دارد؟
شهسواریان: در نظام درمان مستقیم، برای شناسایی و کشف موارد مشکوک به تقاضای القایی، مجموعهای از اقدامات نظارتی و تحلیلی به کار گرفته میشود که از جمله آن میتوان به «بررسی اقتصادی نسخ» اشاره کرد.
در این روش، هزینه نسخههای صادرشده توسط هر پزشک با میانگین هزینه نسخههای همکاران همان رشته و در همان منطقه جغرافیایی مقایسه میشود. اگر هزینه نسخههای یک پزشک بهطور چشمگیری بالاتر از میانگین باشد، بهعنوان نشانهای برای بررسی بیشتر در نظر گرفته میشود.
یکی دیگر از راهکارها، «بررسی تعداد اقلام دارویی در هر نسخه» است. معمولاً برای هر بیماری با تشخیص مشخص، الگوی دارویی معینی وجود دارد و تعداد اقلام تجویزی در محدوده مشخصی قرار میگیرد. اگر در نسخهای بهجای ۳ قلم دارو، ۸ یا ۹ قلم دارو تجویز شده باشد، این موضوع در کمیتههای بررسی نسخ مطرح میشود تا مشخص شود که آیا این تعداد اقلام واقعاً ضرورت بالینی داشته است یا صرفاً به انگیزههای غیربالینی انجام شده است.
«بررسی الگوی تشخیص و درمان» از دیگر روشها به شمار میرود. اگر خدماتی تجویز شده باشد که با تشخیص اصلی بیمار تناسب نداشته باشد، بهعنوان مورد مشکوک به القای تقاضا ثبت میشود.
همچنین برای کشف تقاضای القایی «کمیتههای تخصصی بررسی نسخ» را داریم که این کمیتهها متشکل از پزشکان و داروسازان خبره هستند که پروندههای مشکوک را بهصورت موردی بررسی کرده و با استناد به شواهد بالینی و راهنماهای درمانی، دربارهٔ ضرورت یا عدم ضرورت خدمات ارائهشده اظهارنظر میکنند.
هزینههای درمان در بخش درمان غیرمستقیم چگونه پایش و تقاضای القایی چطور کشف میشود؟
شمسالدینی مقدم: ابتدا در پاسخ به این پرسشتان که اشاره کردید چرا تقاضای القایی اکنون زیاد شده است، باید بگویم که صحبت بیشتر درباره تقاضای القایی نشاندهنده آن نیست که این پدیده افزایش یافته است. این عامل به چند دلیل است؛ یکی بحث تغییر نظامهای پرداختی در گذشته است. گذشتهای که میگویم، یک سال و دو سال پیش نیست؛ بلکه مربوط به ۲۰ یا ۳۰ سال قبل است که نظامها بیشتر بر حقوق ثابت بود و آرامآرام به سمت نظام پرداخت «فیفورسرویس» رفت و این مسئله بهطور معمول تأثیر گذاشت.
یک نکتهٔ دیگر هم بحث روشهای تشخیصی گرانقیمت و پیچیده است. درمان سرطان زمان حاضر را نگاه کنید و درمان سرطان ۱۰ سال، ۵ سال و حتی ۳ سال پیش را ببینید؛ بهطور حتم وقتی این همه هزینه و تکنولوژی پیشرفت میکند، احتمال این پدیده و بهچشمآمدن آن بیشتر میشود.
بحث بعدی این است که هزینههای سازمان تأمیناجتماعی در این سالها متناسب با درآمدهای آن رشد نکرده است؛ حال درباره درست یا غلط این مسئله صاحبنظر نیستم؛ اما آنچه قابل مشاهده است این است که چون هزینههای سلامت ما در مقایسه با درآمدها رشد زیادی داشته است، به طور معمول درصد تقاضای القایی بیشتر به چشم میآید. میخواهم بگویم؛ اینطور نیست که قبلا نبوده است؛ شاید کمتر بوده و شاید هم به همین نسبت بوده است. اما اینکه اکنون به چشم میآید، اصطلاحا درصد آن با توجه به منابع کم، بیشتر دیده میشود.
بحث دیگری که در همه زمینهها وجود دارد، بحث آگاهیبخشی و شفافیت اطلاعاتی است. در گذشته، حدود ۲۰ سال قبل، اگر من پزشک نبودم، شاید خیلی از دادهها را نداشتم؛ اما اکنون فضای مجازی وجود دارد که کمک میکند تا به مقوله درمان از منظر مالی بهتر نگاه شود؛ به ویژه اینکه تغییر در نگرش اقتصاد سلامت نیز به وجود آمده است.
در بحث کشف و پایش تقاضای القایی که سؤال اصلی بود، چند حیطه کلی را میتوان تقسیمبندی کرد. یکی اینکه حدود یک دهه قبل سامانه نسخه الکترونیک و اخیراً سامانه «رسا» (رسیدگی به اسناد بیمارستانی) راهاندازی شده است؛ این سامانهها یکی از منابع اطلاعاتی ما را تشکیل میدهند. همواره معتقدیم آمار درست، پایهٔ همهٔ تصمیمگیریها در جامعه است. اگر داده اولیه غلط باشد، حتی اگر درست فکر کنیم، به اشتباه میرسیم. نمیگویم دادههایی که اکنون در سامانههای ما مینشیند، صددرصد درست است؛ اما خیلی بهتر از زمانی است که در تاریکی و بدون داده حرکت میکردیم.
همچنین در پایش سیستمی تحلیل دادهها در نسخه لکترونیک، اکنون هر پزشکی که پروفایلش را باز کند مشاهده میکند که در سمت چپ این سامانه، بخشی وجود دارد که بهطور کامل گزارش عملکرد پزشک درج شده است. یعنی به عنوان پزشک میتوانم گزارش عملکردم را ببینم و براساس آن، خود را با همرشتههایم در همان استان مقایسه کنم؛ برای مثال در یک مقطع زمانی یا کل سال را در نظر بگیرم و انتخاب کنم که من در یک سال، در این منطقه، در تجویز داروی سفکسیم در رتبهٔ چندم هستم.
همانطور که این اطلاعات برای پزشک قابل مشاهده است، یک اپراتور و کنترلکننده هم میتواند آن را ببیند و به دنبال آن میتوان تحلیل آماری کرد. ناگفته نماند که پیش از نسخهٔ الکترونیک، در درمان غیرمستقیم، شوراهای علمی تخصصی در سطح استانها وجود داشت که این وظایف را بر عهده داشتند؛ اما عملکرد آنها به دقت و شفافیت کنونی نبود.
در هر استان، در هر رشته پزشکی معمولا تعداد قابل توجهی پزشک فعالیت دارند؛ برای مثال ۵۰ متخصص کودکان وجود دارد که آنها معمولاً به این کمیتهها دعوت میشوند و در گفتوگوها شرکت میکنند. همینقدر که آنها بدانند نظارتی وجود دارد و عملکرد آنها دیده میشود، خود در مدیریت تقاضای القایی نقش دارد.
بحث دیگر، مربوط به نظارتهای مستقیم و بازرسیهاست. در اینجا بحث بیمارستانی، داروهای گرانقیمت و خدمات گرانقیمت مطرح میشود که معمولاً اگر صورتحساب مشکوکی دیده شود، یا تهاتر دارویی بیش از حد معمول باشد، بررسی میشود.
بحث دیگر، ابزارهای مدیریت درمانی، مدیریت منابع، مدیریت هزینهها و غیره است. یکی از این ابزارهای کنترل منابع، گایدلاینهای بالینی یا راهنماهای بالینی است که ۵ طبقهبندی دارد؛ یعنی ما راهنمای بالینی، پروتکل درمانی، دستورالعمل نسخه، شناسنامه خدمت و شناسنامه محل خدمت و فضای فیزیکی را داریم. با توجه به این موارد، آن دادههایی که از خدمات القایی ناشی میشود، قابلیت جمعآوری دارد.
حال اینکه چرا نمیتوانیم بهطور دقیق چالش خدمات القایی را جمعآوری کنیم، چند مسئله وجود دارد؛ یکی بحث توجیه علمی و پوشش عملی است؛ جایی که پزشک میگوید این دارو را صرفاً به این بیماری میدهم و اگر بیماری را نتواند کنترل کند، آن دارو را تجویز میکند و عملاً کاری هم نمیتوان کرد.
بحث دیگر، بالین بیماران است؛ تفاوتهای فردی و آن شرایط بالینی که پزشک میبیند. در هر کتابی که بنگرید، قضاوتهای بالینی (Clinical Judgment) یکی از ابزارهای مهم است که بهراحتی قابل کنترل نیست؛ شاید درصدی بتوان کنترل کرد و درصدی را هم نمیتوان.
بحث دیگر پیچیدگی تکنولوژی است؛ تکنولوژیهای جدیدی که وارد بازار میشوند، هنوز شاید ابزارهای کنترلی مناسبی برای آنها نداشته باشیم و برخی نیز شاید راهنماهای بالینی دقیقی نداشته باشند و این مسائل وجود دارد.
به نظر شما چند درصد آمار خدمات درمانی در بخش درمان مستقیم میتواند ناشی از تقاضای القایی باشد و بار هزینههای آن چقدر است؟
شهسواریان: به لحاظ کمّی، نمیتوان عدد یا درصد مشخصی را ارائه داد. این مسئله نیازمند انجام مطالعات گسترده و دقیق است؛ اما حتی با وجود آن نیز دستیابی به آمار قطعی بسیار دشوار باشد. با این حال، برخی کشورها تلاشهایی در این زمینه داشتهاند. برای نمونه، در استرالیا مطالعهای انجام شد که نشان داد در طول یک سال، ۷۷ میلیون دلار هزینه اضافی به خاطر پدیده تقاضای القایی به سیستم درمانی تحمیل شده است. سایر کشورها نیز بررسیهای مشابهی داشتهاند.
در سیستم داخلی خودمان، برخی کارشناسان تخمین میزنند که حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد از هزینهها -بسته به نوع خدمت (بستری یا سرپایی)- ممکن است ناشی از تقاضای القایی باشد. اما این بحث چندلایه است و نمیتوان به یک عدد یا درصد قطعی دست یافت.
با این حال، حداقل میتوان گفت که با توجه به حجم بالای مراجعات سرپایی در کشور، اگر تنها ۵ درصد از این مراجعات را ناشی از تقاضای القایی در نظر بگیریم، با یک محاسبه سرانگشتی و در نظر گرفتن هزینه میانگین هر مراجعه در سال جاری به مبلغ 400 هزار تومان، این عدد به چند هزار میلیارد تومان میرسد. برای نمونه، سال گذشته حدود ۵۶ میلیون مراجعه سرپایی داشتیم؛ ۵ درصد از این رقم، یعنی نزدیک به ۲/۸ میلیون مراجعه، اگر بینیاز از خدمت بوده باشند، هزینهای بالغ بر ۱۱۰۰ میلیارد تومان را به سیستم تحمیل کردهاند.
در درمان غیرمستقیم نیز اینگونه است؟
شمسالدینی مقدم: در درمان غیرمستقیم نیز با کمک نسخه الکترونیک و پایشهای الکترونیک، جلوی بسیاری از موارد تقاضای القایی گرفته میشود. اگر به طور دقیق میدانستیم که چه میزان تقاضای القایی رخ میدهد، طبیعتاً جلوی آن را میگرفتم. شاید اگر اکنون این اقدامات را انجام نمیدادیم، بار مالی سازمان بسیار بیشتر از هزینه کنونی بود و احتمالا تا ۴۰ درصد افزایش مییافت.
اما اگر بخواهیم عددی بیان کنیم، باید گفت که مطالعات زیادی در این زمینه انجام شده است. اول از همه، این مسئله به نوع خدمت بستگی دارد. در برخی خدمات ارزانقیمت، رقم تقاضای القایی حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد است؛ در خدمات گرانقیمت -چه در حوزه تکنولوژی و چه در بخش بستری- این رقم میتواند به ۲۰ تا ۳۰ درصد برسد.
به طور میانگین، اگر بخواهیم برآوردی داشته باشیم، میتوان حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد را برای هر حیطه پیشبینی کرد.
اما جدای از بحث عددی، آنچه برای ما اهمیت دارد، عمق و اهمیت خود موضوع است. زیرا حتی اگر این عدد هماکنون ۱۰ تا ۱۵ درصد باشد، چند پیامد مهم دارد؛ نخست اینکه فرصت مدیریت منابع را از ما میگیرد.
سازمان تأمیناجتماعی که هماکنون باید هزینههای درمانی خود را به دقت مدیریت کند، میتوانست آن 10 درصد از منابعی را که صرف تقاضای القایی میشود، در حوزههای دیگری هزینه کند. بنابراین، سرمایهگذاری برای کنترل این پدیده، ضروری و به صرفه است.
نکته دیگر، اثر زنجیرهای یا دومینویی خدمات القایی است. وقتی در ابتدای مسیر، به بیمار گفته شود که احتمال ابتلا به بیماری برای او وجود دارد و برای او آزمایشهای پاراکلینیک، سونوگرافی یا دیگر خدمات تشخیصی تجویز میشود، این یک سیکل یا پک خدماتی القایی ایجاد میکند که فقط به همان هزینه اولیه محدود نمیشود؛ بلکه هزینههای بعدی را نیز به دنبال دارد.
نکته دیگر اینکه بودجه درمان کلان است؛ حتی اگر یک یا دو درصد باشد، به عددی بسیار بزرگ میرسد. یک درصد از هزینههای درمان سازمان، بالای یک همت و دو درصد بالای سه همت برآورد میشود؛ زیرا هزینههای درمانی بالا است و هر درصد، رقم چشمگیری را شامل میشود.
حال اینکه چرا نمیتوانیم عدد دقیقی ارائه دهیم، دلایل متعددی دارد. یکی از مهمترین آنها، بحث پزشکی تدافعی است؛ یعنی پزشک برای اینکه از عواقب قانونی و شکایتهای احتمالی در امان باشد، ممکن است خدمات پاراکلینیک و تشخیصی اضافی را تجویز کند که شاید ضرورتی نداشته باشد، اما به دلیل ملاحظات قانونی، ناگزیر به انجام آن است.
دلیل دیگر، نبود سیستمهای الکترونیک جامع در گذشته است که مانع از ثبت دقیق و پایش مؤثر این پدیده میشد. در بحث بار مالی نیز همین نکات مطرح بود.
شهسواریان: نکتهای را اضافه کنم؛ ظاهراً آنطور که مشخص است، با اضافه شدن هر پزشک، حدود ۰/۳۸ درصد به این پدیدهها افزوده میشود. برآوردی که شده، میگویند وقتی یک پزشک به جامعه اضافه میشود، خودِ پدیده تقاضای القایی رشدی معادل ۰/۳۸ درصد خواهد داشت. یعنی میخواهم بگویم که واقعا عدد و رقمهای آن در سطح کلان بهویژه برای سازمان تأمیناجتماعی عدد بسیار بالایی است.
برای مهار این پدیده چه باید کرد؟
شهسواریان: با توجه به اینکه پدیده چندلایه است، نمیتوان آن را از یک بُعد نگاه کرد؛ اما کارهای مختلفی میتوان انجام داد. از جمله اینکه بحث نظام ارجاع وجود دارد که خیلی در این زمینه میتواند کمک کند.
پزشک عمومی را بهعنوان دروازهبان (gatekeeper) تعریف میکنند که میتواند در کنترل تقاضای القایی کمک کند. زیرا در بحث عدم آگاهی بیمار و نداشتن تخصص که نمیداند به چه درمانی نیاز دارد، پزشک عمومی او را کمک و هدایت میکند. طی این روند، در صورت نیاز بیمار به اقدامات پاراکلینیک یا ارجاع، پزشک عمومی دستورات و اقدامات لازم را صادر میکند. این یکی از مواردی است که میتواند جلوی پدیده تقاضای القایی را بگیرد.
همانطور که دکتر شمسالدینی هم اشاره داشتند، بحث پرداختها نیز خیلی مهم است. اکنون پرداختها فیفورسرویس است؛ یعنی درواقع به حجم خدماتی که ارائه میشود، پرداخت میکنیم. شاید اگر آن را به کیفیت درمان بدهیم و خود کیفیت را برجسته کنیم، شرایط خیلی بهتر شود. زیرا پزشک اگر بخواهد حجم مراجعاتش بالا برود، قاعدتاً ممکن است در این قضیه قرار بگیرد که ارجاعات خاص دیگری داشته باشد که اساساً نیازی نبوده، یا نوبتگیری یا هر مسئلهٔ دیگر. بدتر اینکه مثلاً پزشک عمومی با پزشک متخصص بخواهد برنامهای بگذارد که من بیمار را ارجاع دهم و هر دو طرف تقریباً به نحوی از این قضیه سود ببرند و هزینه آن به سازمان یا هر ارگان دیگری تحمیل شود. بیشتر در جاهایی که تعرفهٔ دولتی دارند، این مسائل دیده میشود.
سامانه رسا (اسناد الکترونیک بستری) تا چه حد در مدیریت تقاضای القایی موثر واقع میشود؟
شمسالدینی مقدم: مشخص است؛ همان مسئلهای که اول گفتم؛ همینکه من به عنوان پزشک بدانم که هر خدمتی که انجام میدهم در یک سامانه الکترونیک دیده میشود، نسبت به قبل که هزار تا پرونده میآمد و من کارشناس وقت نمیکردم که این اطلاعات را بهطور دقیق مطالعه کنم، وقتی این اطلاعات در سامانه رسا قرار میگیرد، یک سری از دادههایی که در این سامانه وارد میشود، خود کمک میکند که پزشک عملکردش را اصلاح کند؛ حداقل یک درصدی اصلاح شود.
بعد از آن، وضعیتی که الان وجود دارد، این است که رسا صرفاً یک سامانه با کنترل اولیه است. دادهها را از سامانه سپاس دریافت میکند، بعد از سپاس کنترل اولیه انجام میشود؛ اگر مشخصات مطابقت نداشته باشد، مسائل کلی را رسیدگی میکند و بعد رد میشود، یا مثلاً اگر دارو در «تیتک» ثبت نشده باشد، این موارد بررسی میشود.
اما در آینده، برنامهای داریم که به سمتی برویم تا با کمک هوشمصنوعی حجم کاری که الان کارشناس باید در برخی پروندهها به آن ورود کند، کاهش یابد. اما اکنون در سامانه رسا این قابلیت وجود دارد تا گزارشگیری کند.
اکنون کارشناسان میتوانند با کمک سامانه رسا یا سامانه BI (هوش تجاری برای تبدیل دادهها به دانش عملی) از اطلاعات پرونده بستری کل کشور گزارشگیری کنند و برای مثال بتوانند اطلاعات هریک از بیمارستانهایی را که دارای تخت و درجهبندی یکسان هستند، با یکدیگر مقایسه کنند. این شیوه کمک میکند تا امکان استحصال ارائه خدمات و تغییرات فاحش مراکز فراهم شود. پیش از این رصد خدمات مراکز به صورت پراکنده انجام میشد و امکان مقایسه وجود نداشت.
به نظر میرسد کنترل تقاضای القایی علاوه بر بکار بردن تمهیدات بازدارنده، نیازمند فرهنگسازی عمومی است در این رابطه، چه اقداماتی انجام میشود؟
شهسواریان: قطعاً بحث فرهنگسازی اهمیت بالایی دارد. وقتی به بیمهشده یا بیمار به شیوههای گوناگون اطلاعرسانی شود، مبنی بر اینکه حتی خودش را بشناسد و خدماتی را که پزشک برایش درخواست میکند، پذیرا باشد –زیرا قطعا نمیتواند به بحثهای تخصصی ورود پیدا کند- تا حد زیادی به جلوگیری از پدیده تقاضای القایی کمک میکند.
این آموزش شامل پزشک هم میشود. یعنی باید به پزشک آموزش دهیم که سیستم درمانی که لازم است پیادهسازی کنیم، چگونه است. بهطور حتم این مسئله معطوف به کاهش بار مالی نیست؛ زیرا در مواقعی بحث مسائل قانونی نیز مطرح میشود و پزشک به خاطر اینکه کمتر درگیر این مسائل شود، حداکثر دستورات تشخیصی را صادر میکند تا به تشخیص مشخصی برسد و براساس آن اقدامات درمانی را انجام دهد. این اقدام کمک میکند تا اگر فردای روز، اتفاقی افتاد، مجبور نشود در مراجع قضایی بازخواست و به کمکاری متهم شود.
بنابراین او هم نیاز دارد که آموزشهایی داشته باشد. همانطور که پزشکان به طور سالانه برای بازآموزی شرکت میکنند، میتوانیم همین آموزشها را به آنها ارائه دهیم تا کاملتر وارد حیطه درمان شوند. این شیوه به طور حتم از ایجاد هزینههای اضافه درمان نیز جلوگیری میکند.
مهمترین عوامل ایجاد کننده تقاضای القایی در درمان غیرمستقیم چیست و چه راهکارهایی برای مدیریت این پدیده وجود دارد؟
شمسالدینی مقدم: همانطور که در صحبتهایم اشاره کردم؛ تقاضای القایی میتواند ناشی از گران بودن خدمات باشد. به نظر من بیشترین مسئلهای که مشکلساز است، تعرفهگذاری غیرواقعی است. این غیرواقعی میتواند هزینههای پایین یا بالا را دربر بگیرد. غیرواقعی بودن تعرفهگذاری یک خدمت میتواند کمک کند به افزایش یا ایجاد خدمت القایی.
در بحث خدمات القایی، ما باید همهجای مسیر را ببینیم؛ یعنی از کسی که ارائهدهندهٔ خدمت است تا گیرندهٔ خدمت، همه مهم هستند.
ارائهدهندهٔ خدمت یک بحث دارد و گیرندهٔ خدمت بحثی دیگر. در حوزه گیرندهٔ خدمت، بحث فرهنگسازی - که اشاره شد - مسئلهای مهم است. البته فرهنگسازی کمک کرده، اما باز هم مهم است که به آن پرداخته شود.
در بحث فرهنگی مسئلهای در پس ذهنمان وجود دارد که اگر درمان هرچه زیادتر باشد، بهتر است.
این چیزی است که در فرهنگ جامعهٔ ما - الان خوشبختانه خیلی کمتر شده – مشاهده میشود که هر چه درمان بیشتر باشد و دارو کمتر باشد، بهتر است و در غیر این صورت ناراضی میشویم.
بحث دیگر مربوط به فضای مجازی است که اصطلاحا برخی «ترند»های غلط در آن وجود دارد. گاهی مسائلی در فضاهای مجازی ترند میشود و این ترندسازی تأثیر زیادی در تقاضای القایی دارد.
هم گیرنده خدمت مهم است و هم ارائهدهندهٔ خدمت. بیمار باید این را بداند که درمان را به اندازه لازم بگیرد؛ نه درمان زیاد و نه درمان کم.
در حوزه اصلاح خدمات پزشکی راهکارهای زیادی وجود دارد؛ باید پزشکی مبتنی بر شواهد (Evidence-Based Medicine) را جایگزین کنیم.
همچنین برخی اقدامات دیگری را هم میتوان انجام داد که به منزله تیغ دولبه است. برای مثال اگر بگوییم «فی فور سرویس» را حذف کنیم و حقوق ثابت بدهیم ممکن است یک سری مشکلات ایجاد شود.
در دنیا یک روش پرداخت سرانهای وجود دارد که مشابه پزشک خانواده در سطوح بالاتر است. در پزشک خانواده سطح یک سرانه میدهند و در سطح دو و سه فیفورسرویس پرداخت میکنند.
روشهای دیگری نیز وجود دارد؛ گاهی سرانهای در کل جامعه میدهند یا پرداخت گلوبال یا اصطلاحا بستهٔ خدمتی، ارائه میدهند. این شیوهها در بسیاری از کشورها توانسته است جلوی یک سری از خدمات القایی را بگیرد.
در شیوه گلوبال، برای مثال اگر بیمار عمل کاتاراکت انجام دهد، بسته گلوبال کاتاراکت وجود دارد و دیگر نمیتوان هزینهای را کم یا زیاد کرد.
اکنون حدود بیش از ۹۰ - و بین ۹۰ تا ۱۰۰ عدد بگویم - خدمت است که به صورت گلوبال خرید خدمت میکنیم. طبق قانون برنامهٔ هفتم، باید تقریباً سالی ۸۰ تا به خدمات گلوبال اضافه شود. امیدواریم که در جای خود، به حسب مبادی قانونی، این امر انجام شود.
بنابراین در بحث مدیریت تقاضای القایی، «اصلاح نظام پرداخت» مهمترین نکته است. پس از آن میتوان از طریق تحلیل کلاندادهها آن را ساماندهی کرد. درحال حاضر سامانه BI (هوش تجاری) هم برای نسخه الکترونیک و هم سامانه رسا، طراحی شده است که گزارشگیری انجام میدهد. در نتیجه بسیاری از دادهها را میتوان دریافت کرد؛ یعنی به ازای هر پزشک، به ازار هر مرکز و در سامانه رسا به ازای هر بیمارستان چه میزان خدمات ارائه میشود.
همچنین در بحث گایدلاینهای بالینی در زمینه تبدیل این راهنماها به قواعد بیمهای، اقداماتی انجام شده و بالغ بر حدود 2000 قاعده بیمهای در سامانهها پیادهسازی شده است. برای مثال در زمینه تجویز دارو، ممکن است محدودیتی بین 7 سال تا 40 سال تجویز درنظر گرفته شود. یا اینکه در ماه یک عدد میتواند تجویز شود یا هر شش ماه یکبار میتوان تجویز کرد و غیره. یعنی تا جای ممکن، گایدلاینها یا راهنماهای بالینی و دستورالعملها را به صورت قواعد پرداخت بارگذاری کردهایم.
بحث دیگر «شفافیت» است. ایجاد شفافیت برای بیمار، به منزله توانمندسازی گیرنده خدمت است و این مسئله میتواند کمک کننده باشد. ما در درمان غیرمستقیم و همکارانمان در درمان مستقیم در این حوزه کار کردهایم؛ زیرا نمیتواند یک روزه اصلاح شود. اگر بخواهیم یک روزه اصلاح کنیم، خرابتر میشود و باید تدریجی انجام شود.
شفافیت و توانمندسازیِ بیمار که بداند صرفاً درمان خوب، به این نیست که داروی بیشتر بگیرد یا بستری شود؛ بلکه به این است که سلامت او حفظ شود، اهمیت بسیاری دارد. در این حوزه اطلاعرسانی نقش مهمی دارد و شاید همین میزگردی که داریم صحبت میکنیم یا به شیوههای دیگر امکان مشاهده حتی 10 نفر برای کسب آگاهی وجود دارد.
طرح ارجاع داخلی تأمیناجتماعی چقدر توانسته در کاهش تقاضای القایی موثر واقع شود؟
شهسواریان: قطعاً این اتفاق افتاده است. در رویکرد نظام سلامت، بهترین راه این است که از طریق تغییر ساختارها وارد این موضوع شویم.
موضوع مهم اینکه در درمان مستقیم نمیخواهیم از طریق قوانین سلبی یا خدشهدار کردن اعتبار پزشکمان به این قضایا برسیم؛ به هیچعنوان.
اما با اجرای نظام ارجاع به این موفقیت دست یافتهایم. اجرای نظام ارجاع داخلی در تأمیناجتماعی پیش از نظام ارجاع و پزشک خانواده نظام سلامت، آغاز شده بود و طرح جدید آن در سازمان در دو استان تهران و البرز پایلوت شده است که بحمدالله حدود یک ماه و نیم پیش تاییده آن اخذ شد و قرار است به دو استان دیگر تسری داده شود. پس از آن برای کل کشور به اجرا درمیآید.
خوبی آن این است که در بحث ارجاع -نمیتوان گفت پزشک خانواده- پزشک عمومی دروازهبان درمان است. یعنی بیمار به پزشک عمومی مراجعه میکند و او براساس اطلاعات و تشخیص خود، آنچه نیاز است - اگر درمان در حوزه کاری خودش است - ارائه میدهد و اگر نباشد، پزشک تصمیم میگیرد که بیمار را به سطح بالاتر برای دریافت خدمات تخصصی و درمانهای پیشرفتهتر از جمله بستری، ارجاع دهد.
در بیان دلایل اثربخشی طرح نظام ارجاع باید بگویم؛ بخش مهم آن به فیلتر تخصصی که از طریق پزشک عمومی گذاشته میشود، مربوط است. همچنین این طرح در فرهنگسازی دریافت خدمات درمانی موثر واقع میشود. اجرای آن عدم تقابل اطلاعات بین بیمار و پزشک را کاهش میدهد و بیمار تا حدودی از خدماتی که باید دریافت کند، آگاهی پیدا میکند. از طرفی پزشک هم در مسیر درست خدمتی قرار میگیرد. بعد هم شفافسازی مسیر رخ میدهد. درواقع در بحث ارجاع، درمان در مجرای مشخص و براساس قوانین خاص خود ارائه میشود.
در این مسیر، یکی از کارهای خیلی مهم، بحث گایدلاینهای بالینی است. ما میدانیم که با یک بیماری، پزشکان مختلف رفتارهای مختلفی ارائه میدهند. هرچقدر بتوانیم اینها را استانداردتر کنیم، قاعدتاً درمان درست ارائه میشود.
گایدلاینها، علاوه بر پیشبینی مسیر درمانی به پزشکان در زمینه تصمیمگیری برای ارجاع بیماران نیز کمک میکند.
نکته مهم دیگر نظام ارجاع این است که دسترسی بیمار به خدمات تخصصی میسر میشود. زیرا سامانه ارجاع داخلی تأمیناجتماعی بهگونهای طراحی شده است تا پزشکان در صورت نیاز بتوانند برای بیماران خود از سطوح تخصصی بالاتر مانند متخصص جراحی، داخلی، غدد یا هر متخصص دیگر نوبت دریافت کنند. برای این منظور یک سری شرایط پیشبینی شده است؛ برای مثال پزشک در کدام حوزه جغرافیایی نزدیک وجود دارد. روز نوبتگیری و اولین نوبت هم در دسترس قرار دارد. این امکانات سبب میشود که بیمار سردرگمی نداشته باشد و به تخصص موردنیاز خود هدایت شود. همچنین در قالب این شیوه از ارجاعات موازی و افزایش هزینهها جلوگیری میشود.
میدانیم که در حال حاضر دسترسی بیماران به پزشک متخصص باز است و میتواند بهطور مستقیم از پزشک یا پزشکان متخصص نوبت بگیرد؛ درحالی که ممکن است اساسا نیازی به متخصص نداشته باشد. شیوع استفاده از فضای مجازی نیز بر این مسئله دامن زده است. به تجربه مشاهده کردهام که برخی بیماران با ترس از علائم بیماری خود مراجعه و اعلام میکنند که در اینترنت خواندهاند که بیماری آنها خطرناک و برای مثال مشکوک به سرطان است. به آنها میگوییم که خود را از هرگونه افکار پریشان رها کنند و تشخیص بیماری خود را به ما بسپارند. میخواهم بگویم؛ همه این عوامل با اجرای نظام ارجاع، مدیریت میشود.
موانع دیگری هم در خود این طرح وجود دارد که میتواند ارجاع را خدشهدار کند؛ اولین مورد، تداوم نظام پرداخت است بیاینکه بخواهیم در پرداختهایمان بازنگری کنیم و بحث عملکرد را وارد کنیم.
البته این کار دارد انجام میشود و ما در بحث پرداخت به پزشکان، درصدی را برای عملکرد درنظر گرفتهایم. براین اساس کیفیت خدماتی که پزشک ارائه میدهد، سنجیده میشود؛ اما بههر روی نیاز به بازبینی و بازنگری دارد.
یک موضوع دیگر، ضعف نظارت در پایش هوشمند است. اگر بتوانیم از سیستم هوشمند برای پایش این ارجاعات کمک بگیریم و دلایل ارجاع را به صورت رندوم بررسی کنیم، به این نتیجه میرسیم که این ارجاع درستی بوده است یا بعضاً درست انجام نشده است. میتوانیم آن را با اطلاعرسانی به پزشک و آموزشی که ارائه میدهیم اصلاح کنیم. این نیز جزو آن موانع محسوب میشود.
بعضاً چالشهای فرهنگی هم وجود دارد که بیشتر متوجه بیمار است؛ زیرا از همان اول عادت دارد که به پزشک متخصص مراجعه کند و وقتی که نزد پزشک عمومی میرود، بهطور حتم آن خدمت را میخواهد و بعضاً روی این قضیه اصرار دارد که من را به متخصص داخلی، غدد، جراح و ... ارجاع بده. در نتیجه این چالش نیز وجود دارد؛ یعنی عدم پذیرش بیماران و اعتماد به پزشک عمومی.
چقدر بافتار و ساختار اجتماعی، سنتی و جغرافیایی در تقاضای القایی تاثیرگذار است؟
شمسالدینی: در پزشکی آکادمیک هم اکنون مسئلهای شبیه به عنوان «پزشکی منطقهای» وجود دارد. گاهی یک خدمت را حتی برای آرامش بیمار و اینکه بیمار اطمینان پیدا کند، ارائه میدهند. این مسائل صفر تا صدی ندارد. اولاً در بحث خدمت القایی، یک بحث دربارهٔ ارائهدهندهٔ خدمت است، بحث دیگر دربارهٔ فساد مطرح است و مسئلهٔ دیگر، موضوع فرهنگسازی دریافت خدمات درمانی است.
همهٔ اینها مشکلساز است. راهکارش هم اگر بخواهم جمعبندی کنم در آگاهیسازی و شفافیت خلاصه میشود. یعنی باید هم بیمار - یعنی جامعه - آگاهسازی شود که درمان صحیح برای شما مهم است؛ زیاد بودن درمان یا اصطلاحاً کمیت مهم نیست.
برای پزشک هم نظام پرداخت باید اصلاح شود. نمیگویم صددرصد، اما باید به این سمت برویم که به جای پرداخت به حجم کار به کیفیت کار پول دهیم. به جای اینکه به حجم، مقدار و فیفورسرویس پول بدهیم، به سلامت بدهیم. اگر به این سمت نزدیک شویم، طبیعتاً به مدیریت تقاضای القایی کمک میکند.
درحال حاضر نیز یکی از برنامههایی که چه در سازمان و چه وزارت بهداشت انجام میشود، کنترل این موارد است. اما برای دستیابی به حد مطلوب، آرامآرام باید به سمت آن برویم. یکی از بحثها این است که حقوق ثابت را با فیفورسرویس ترکیب کنیم؛ طوری که اهمیت هریک نشان داده شود.
گلوبالسازی، اجرای نظام پرداخت DRG (طبقهبندی هزینههای بستری) و پیادهسازی راهنماهای بالینی کمک میکند. از طرفی بحث آگاهسازی مردم و ایجاد شفافیت همراه با دانش مهم است.
لطفاً به طور خلاصه، مهمترین نکات بحث را جمعبندی کنید.
شهسواریان: نسبت به اجرای نظام ارجاع تاکید دارم که انشاءالله با برنامهریزی که انجام میشود و شروعی که شده است، بتوانیم تا حد زیادی بحث تقاضای القایی را مدیریت کنیم و به سمت درمان درست و آگاهی مردم پیش رویم. بهطور معمول خیلی مسائل دیگری را هم قبل از آن باید شروع کنیم. به نظرم میآید آموزش زندگی درست در جامعهٔ ما خیلی برجسته نشده است و اطلاعات آن کامل نیست. شاید اگر گریزی بزنیم به قدیم، گفتهاند زمانی پزشکی در یک جامعه - در یک شهر یا روستا - وجود داشت که تمام جوانب زندگی مردم آن شهر را بررسی میکرد. حتی نوع تغذیه یا بهداشت آن محیط را کنترل وارسی میکرد تا آموزشهای خاص خود را ارائه دهد. بههرحال موارد اینچنینی را تقریباً کمتر به آن پرداختهایم و شاید لازم است که برگردیم به طب ایرانی و سطح آموزش را بالا ببریم و در کنار آن، بحث آگاهیسازی عمومی مطرح است که امید دارم این اتفاق بیفتد.
شمسالدینی مقدم: نمیتوان گفت که جامعهای صددرصد در مدیریت تقاضای القایی موفق عمل کرده است؛ اما لازم است که در حد توان و با توجه به امکانات موجود و با مدد از فناوریهای اطلاعاتی، گسترش فرهنگ و آگاهسازی عمومی، در این مسیر گامهای موثرتر و پرشمارتری برداریم.
ویدئوی کامل میزگرد تحلیلی «تقاضای القایی» را اینجا می توانید ببینید.
