تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
مطابق مادۀ «۳» قانون تأمین اجتماعی، یکی از انواع تعهدات این سازمان، ازکارافتادگی است. ازکارافتادگی از نظر منشأ به دو دستۀ ناشی از بیماری و حوادث ناشی از کار و غیرناشی از کار و از نظر میزان، به ازکارافتادگی جزئی و کلی و نقص عضو تقسیم‌بندی می‌شود.
ازکارافتادگی کلی
عبارت است از: کاهش قدرت کار بیمه‌شده به‌نحوی‌که بیمه‌شده طبق نظریۀ کمیسیون‌های پزشکی سازمان تأمین اجتماعی حداقل ۶۶ درصد توانایی خود را از دست داده و نتواند با اشتغال‌به‌کار قبلی یا کار دیگری، بیش از یک‌سوم از درآمد قبلی خود را به‌دست آورد.
آیا تعیین میزان ازکارافتادگی فقط توسط کمیسیون‌های پزشکی تأمین اجتماعی تعیین می‌شود یا سایر کمیسیون‌های پزشکی نیز صلاحیت تعیین ازکارافتادگی را دارند؟
در راستای مادۀ «۹» قانون تأمین اجتماعی مصوب تیرماه ۱۳۵۴، تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی و اعضای خانواده‌های آن‌ها به کمیسیون‌های پزشکی سازمان تأمین اجتماعی محول شده است. از‌این‌رو صرفاً کمیسیون‌های پزشکی سازمان، صلاحیت تعیین ازکارافتادگی را دارند.
آیا بیمه‌شدگان برای تعیین میزان ازکارافتادگی می‌توانند مستقیماً به کمیسیون‌های پزشکی مراجعه کنند؟
خیر. مراجعه به کمیسیون‌های پزشکی مستلزم معرفی بیمه‌شدگان متقاضی از سوی شعب تأمین اجتماعی است. دراین‌خصوص الزامی است بیمه‌شدۀ متقاضی ابتدا به پزشک معالج خود مراجعه کرده، پس از انجام اقدامات درمانی و تشخیص به غیرقابل علاج بودن یا پس از خاتمۀ درمان و انجام خدمات توان‌بخشی و اعلام نتیجۀ توان‌بخشی، کماکان پزشک معالج، بیمه‌شده را ازکارافتاده کلی شناخته و او را به سازمان تأمین اجتماعی معرفی کند. دراین‌خصوص شعب سازمان تأمین اجتماعی مکلف‌اند بیمه‌شده متقاضی را به کمیسیون‌های پزشکی بدوی معرفی کنند.
آیا بیمه‌شدگان می‌توانند به نظریۀ کمیسیون بدوی ازکارافتادگی اعتراض کنند؟
بله. درصورتی‌که بیمه‌شدگان به رأی کمیسیون بدوی اعتراض داشته باشند، باید حداکثر ۳۰ روز پس از ابلاغ رأی کمیسیون بدوی در ذیل همان فرم، محل اعتراض را تکمیل کرده و تحویل دهند. دراین‌صورت اعتراض بیمه‌شده در یک سطح بالاتر، یعنی کمیسیون پزشکی تجدیدنظر مطرح و نتیجۀ تشخیص کمیسیون پزشکی تجدیدنظر قطعی و لازم‌الاجراست.
حدود اختیارات و صلاحیت کمیسیون پزشکی تا چه میزان است؟
کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر صلاحیت تعیین میزان و درصد ازکارافتادگی، هم‌چنین تاریخ وقوع حادثه یا بیماری را برعهده دارند.
بیمه‌شده‌ای قبل از شروع بیمه‌پردازی، عوارض بیماری که موجب ازکارافتادگی شود را داشته، ولیکن شدت آن به حدی نبوده که نتواند به اشتغال ادامه دهد، اما بعد از مدتی، بیماری او تشدید شده. آیا این بیمه‌شده می‌تواند از مستمری ازکارافتادگی برخوردار شود؟
کمیسیون‌های پزشکی دو وظیفه برعهده دارند؛ یکی تعیین تاریخ دقیق شروع بیماری و دیگری تاریخ تشدید بیماری. درصورتی‌که کمیسیون پزشکی تاریخ تشدید بیماری را ملاک ازکارافتادگی بیمه‌شدۀ متقاضی تشخیص دهد، مبنای دارا بودن شرایط مادۀ «۷۵» قانون تأمین اجتماعی، تاریخ اعلام شده توسط کمیسیون‌های پزشکی است.
آیا آرای کمیسیون پزشکی تجدید نظر قابل اعتراض است؟
خیر. اصولاً آرای کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر حسب اختیارات تعیین شده در قانون قطعی و لازم‌الاجراست، اما چنان‌چه بیمه‌شده به رأی صادره معترض باشد تنها راه اعتراض به رأی صادره، طرح دادخواست در دیوان عدالت اداری است. بههرتقدیر در صورت وارد دانستن شکایت توسط دیوان عدالت اداری، دیوان معمولاً به ماهیت اعتراض بیمه‌شده ورود نکرده و مجدداً بیمه‌شده را برای بررسی به کمیسیون پزشکی هم‌عرض معرفی می‌کند.
مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه تعیین و محاسبه می‌شود؟
میزان مستمری ماهانۀ ازکارافتادگی کلی ناشی از کار برابر است با یک سی‌ام متوسط حقوق ماهانۀ بیمه‌شده ضربدر سنوات پرداخت حق بیمه به‌نحوی‌که از صددرصد متوسط حقوق ماهانۀ او بیش‌تر و از ۵۰ درصد حقوق ماهیانۀ او کم‌تر نباشد. به‌طور مثال کارگر ازکارافتاده‌ای روزانه ۶۰هزار تومان دریافت کرده و ۱۵ سال سابقۀ پرداخت حق بیمه دارد، میزان مستمری ازکارافتادگی کلی او برابر است با ۹۰۰هزار تومان. در مورد بیمه‌شدگانی که همسر، فرزند، پدر یا مادرشان تحت تکفل اوست درصورتی‌که مستمری استحقاقی آنان، از ۶۰ درصد مزد یا حقوق متوسط آنان کم‌تر باشد علاوه‌برآن، معادل ۱۰ درصد مستمری استحقاقی به‌عنوان کمک، مشروط بر آن‌که جمع مستمری و کمک به وی از ۶۰ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.
چنان‌چه میزان مستمری از کارافتادگی کلی بیمه‌شده از حداقل دست‌مزد کم‌تر باشد، آیا همان میزان را دریافت می‌کند؟
خیر. با توجه به مادۀ «۱۱۱» قانون تأمین اجتماعی که تأکید دارد، مستمری بازماندگان یا مستمری بازنشستگان و ازکارافتادگان کلی جمع حقوق و مزایایشان نباید از حداقل حقوق کم‌تر باشد، چنان‌چه مستمری ازکارافتادگی کلی فردی کم‌تر از حداقل دست‌مزد باشد، مستمری دریافتی تا حداقل حقوق افزایش می‌یابد.
آیا شرایط مادۀ «۷۵» قانون برای افرادی که ازکارافتاده کلی ناشی از کار می‌شوند، هم لازم است؟
خیر. شرایط مادۀ «۷۵» قانون تأمین اجتماعی، یعنی دارا بودن حداقل حق بیمۀ یک‌سال کار را که متضمن حق بیمۀ نود روز کار، ظرف یک‌سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد و حق بیمۀ مربوطه را پرداخت کرده باشد صرفاً برای حوادث و بیماری غیرناشی از کار ضروری بوده و درصورتی‌که فرد دچار حادثۀ ناشی از کار یا بیماری حرفه‌ای شده باشد، بدون دارا بودن شرایط فوق، مشمول حمایت‌ها و تعهدات تأمین اجتماعی می‌شود.
