تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
در این نوشتار به چند پرسش پیرامون نحوۀ محاسبه و پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری می‌پردازیم.
آیا غرامت دستمزد ایام بیماری به کارگران ساختمانی نیز تعلق می‌گیرد؟
غرامت دستمزد مشمولان قانون بیمۀ اجباری کارگران ساختمانی مصوب سال ۱۳۵۲ و نیز مشمولان بیمۀ اجتماعی کارگران مصوب 9 آبان 1386 و 14 اسفند 1387 مجلس شورای اسلامی صرفاً درصورتی‌که استراحت آن‌ها به‌دلیل حادثۀ ناشی از کار تجویز شده باشد قابل پرداخت است و به سایر استراحت‌های پزشکی این گروه از بیمه‌شدگان، غرامت دستمزد ایام بیماری تعلق نمی‌گیرد.
نحوۀ بررسی و تأیید استراحت پزشکی بیمه‌شدگان توسط مراجع پزشکی تأمین اجتماعی به چه شکل است؟
۱- استراحت ایام بیماری در یک‌سال، مشروط بر آن‌که درهرنوبت از هفت‌روز و در مجموع طی یک‌سال از ۱۵روز بیش‌تر نباشد، براساس گواهی پزشک معالج معتبر بوده و نیازی به تأیید مجدد ندارد. در این‌جا منظور از یک‌سال ابتدای فروردین لغایت اسفند همان سال است.
۲- استراحت‌های پزشکی بیش از ۱۵روز لغایت ۶۰ روز و نیز استراحت بیش از هفت‌روز در یک‌نوبت توسط پزشک معتمد تأمین اجتماعی که معمولا در درمانگاه‌های ملکی تأمین اجتماعی مستقر هستند بررسی و در صورت لزوم تأیید می‌شوند.
۳- استراحت‌های پزشکی بیش از ۶۰ روز در سال و استراحت‌های پزشکی قبل از زایمان بیمه‌شدگان زن که مربوط به مسائل بارداری و زایمان بوده و توسط پزشک زنان و زایمان تجویزشده توسط شورای پزشکی تأمین اجتماعی مورد بررسی و تایید قرار می‌گیرند.
۴- بررسی و تأیید استراحت‌های پزشکی رانندگان (درون‌شهری و برون‌شهری) تا ۳۰ روز در یک‌سال توسط پزشک معتمد سازمان و بیش از ۳۰ روز در سال، توسط شورای پزشکی تأمین اجتماعی است. منظور از یک‌سال در این‌جا یک‌سال قبل از شروع استراحت است.
ضمناً بیمه‌شدگانی که مشمول استراحت پزشکی هستند، لازم است در اولین فرصت پس از تجویز استراحت پزشکی توسط پزشک معالج خود، گواهی مربوطه را (برای محرزشدن علائم بیماری به منظور امکان اظهار نظر توسط پزشک معتمد یا شورای پزشکی تأمین اجتماعی) با سایر مدارک مورد نیاز (دفترچۀ بیمۀ درمانی، خلاصۀ پروندۀ بیمارستانی در صورت بستری در بیمارستان و...) به آخرین شعبۀ بیمه‌پردازی خود برای ارسال به مراجع پزشکی سازمان ارائه کنند. اما درهرصورت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری منوط به تأیید مراجع پزشکی تأمین اجتماعی خواهد بود و غرامت دستمزد هرمقدار از استراحت‌های پزشکی تجویزی پزشک معالج که در مراجع مذکور سازمان تأیید شود برابر مقررات پرداخت خواهد شد.
برای پرداخت غرامت دستمزد چه نوع استراحت‌های پزشکی، سه‌روز اول کسر می‌شود؟
غرامت دستمزد ایام بیماری برای استراحت‌های عادی و سرپایی در اولین‌نوبت (مانند کمردرد، بیماری‌های اعصاب‌وروان و...) با کسر مبلغ سه‌روز اول پرداخت خواهد شد ولی سوابق ایام بیماری برای کل دورۀ استراحت پزشکی تأییدشده در صورت لزوم منظور می‌شود. برای روشن‌ترشدن پاسخ به مواردی که در آن غرامت دستمزد بدون کسر سه‌روز اول پرداخت می‌شود، اشاره می‌کنیم.
الف- استراحت‌هایی که در دورۀ بیماری مربوط به آن، بیمه‌شده مدتی در بیمارستان بستری شده باشد. منظور از بستری در این بند، هرگونه بستری روزانه یا ساعتی در بیمارستان یا واحد درمانی یا جراحی سرپایی و ترخیص پس از آن است.
ب- درصورتی‌که استراحت تجویزی در ادامۀ بیماری قبلی بیمه‌شده باشد و در موارد مشابه سه‌روز اول کسر شده باشد.
ج- استراحت‌هایی که به‌دلیل حوادث ناشی از کار یا غیر ناشی از کار یا عواقب بعدی آن تجویز شده باشند.
د- استراحت‌های پزشکی جانبازان انقلاب اسلامی.
ه- در مواردی که کارفرما براساس مقررات خود، حقوق و مزایای سه‌روز اول بیماری بیمه‌شده را پرداخت کرده باشد، دراین‌صورت پرداخت غرامت دستمزد در تأمین اجتماعی با توجه به لیست حق بیمۀ ارسالی کارفرما از روز چهارم به بعد بدون کسر مجدد سه‌روز اول برابر مقررات پرداخت می‌شود.
میزان پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه‌شدگان چقدر است؟
برای محاسبۀ غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه‌شدگان ابتدا متوسط دستمزد روزانه مشمول کسر حق بیمه ظرف ۹۰ روز قبل از شروع بیماری محاسبه می‌شود، یعنی از تاریخ شروع بیماری ۹۰ روز به عقب رفته و در این دوره جمع دستمزد مشمول بیمۀ شخص به تعداد روزهای کارکرد در این دوره تقسیم می‌شود تا متوسط دستمزد روزانه به‌دست آید. آنگاه:
متوسط دستمزد= غرامت دستمزد متاهل یا متکفل ضربدر مدت ایام بیماری ضربدر۴/۳
متوسط دستمزد= غرامت دستمزد ایام سرپایی مجرد ضربدر مدت ایام بیماری سرپایی ضربدر۳/۲
متوسط دستمزد= غرامت دستمزد ایام بستری مجرد ضربدر مدت ایام بیماری بستری ضربدر۲/۱
ضمنا غرامت دستمزد بیمه‌شدگان زنی که به استناد آرای مراجع قانونی حضانت فرزندان آن‌ها برعهدۀ بیمۀ زن باشد یا بر اساس بازرسی صورت‌گرفته کفالت والدین آن‌ها تأیید شده باشد، به‌صورت متکفل و درغیراین‌صورت (حتی در صورت متأهل بودن) همانند مجردان محاسبه و پرداخت می‌شود.
آیا مبلغ غرامت دستمزد بیماری برای استراحت‌هایی که از سالی به سال بعد ادامه دارد با توجه به درصد افزایش دستمزد بیمه‌شدگان افزایش می‌یابد؟
در این‌گونه موارد چنانچه متوسط دستمزد محاسبه‌شده ظرف ۹۰ روز قبل از شروع بیماری برای پرداخت غرامت دستمزد از حداقل دستمزد سال بعد کم‌تر باشد، غرامت دستمزد سال بعد براساس حداقل دستمزد سال جدید محاسبه و پرداخت خواهد شد، ولی چنانچه متوسط دستمزد محاسبه‌شده از حداقل دستمزد سال بعد کم‌تر نباشد، غرامت دستمزد سال جدید نیز براساس همان متوسط دستمزد محاسبه‌شدۀ قبلی پرداخت شده و شامل افزایش نمی‌شود.
