کوچ پرحاشیه بیمه های درمانی

انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت

نمایندگان مجلس شورای اسلامی با تصویب پیشنهاد کمیسیون بهداشت، سازمان بیمه سلامت را از چارت سازمانی سازمان تامین اجتماعی خارج کرده و به وزارت بهداشت انتقال دادند. بر این اساس، از زمان ابلاغ این قانون، سازمان بیمه سلامت از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی جدا شده و با حفظ شخصیت حقوقی و استقلال مالی، بر اساس اساسنامه‌ای که به تصویب کابینه می‌رسد، تحت نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اداره می‌شود. اساسنامه این سازمان نیز به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به تصویب هیات وزیران می‌رسد. نمایندگان مجلس با 130 رای موافق در مقابل 84 رای مخالف این پیشنهاد را به قانون تبدیل کردند. به نظر می‌رسد اختلاف نظر عمده موافقان و مخالفان این طرح، مساله تفکیک یا تجمیع قدرت بوده است. موافقان این طرح معتقدند قرار گرفتن سازمان بیمه سلامت در ذیل نهاد ارائه دهنده خدمات حوزه سلامت در راستای یکی از اصول تاکید شده برنامه پنجم توسعه یعنی تجمیع بیمه‌ها است، این در حالی است که به اعتقاد مخالفان این جابه‌جایی، قرار گرفتن سازمان بیمه سلامت زیر چترسازمانی وزارت بهداشت به معنی قرار گرفتن طرف عرضه خدمات درمانی و متقاضی خدمات درمانی در یک بخش خواهد شد. امری که از پشتوانه منطقی چندانی برخوردار نیست. یکی دیگر از موارد اختلاف بین نمایندگان موافق و مخالف این طرح، بحث کارآمدی هزینه‌های حوزه درمان است. بنابر عقیده موافقان کوچ بیمه سلامت، بیمه‌ها توان مدیریت هزینه‌های حوزه سلامت را ندارند و انتقال این وظیفه به وزارت بهداشت سبب بهینه‌تر شدن مسیر تخصیص اعتبارات حوزه درمان خواهد شد. اما در سوی دیگر مخالفان تغییر ارتباط تشکیلاتی بیمه سلامت معتقدند علت اصلی هدررفت هزینه‌ها در حوزه درمان، عدم استفاده بسیاری از بیمارستان‌های دولتی کشور از بستر اطلاعاتی مناسب برای رصد فرآیند درمانی و نحوه تخصیص هزینه‌ها است.

کوچ‌نشینی بیمه درمان بین وزارتخانه‌ها

سابقه بیمه تامین اجتماعی به سال 1309 باز می‌گردد. یعنی زمانی که «وزارت راه» نهاد متولی بیمه درمان در کشور بود اما برای نخستین بار در سال 1325 بود که با تصویب قانون کار بحث بیمه درمان به شکل جدی‌تر مورد توجه قرار گرفت. وزارت تازه تاسیس شده «کار و تبلیغات» که بعدها به وزارت کار تغییر نام داد، نخستین متولی اجرای قانون بیمه تامین اجتماعی در کشور بود. چند ماه پیش از کودتا علیه محمد مصدق «لایحه قانونی بیمه‌های اجتماعی کارگران» تصویب و مطابق با متن این قانون «سازمان بیمه‌های اجتماعی کارگران» متولی تخصیص کمک‌ها و مزایای مقرر در قانون به کارمندان و کارگران شد. در سال 1343 و به‌دنبال تغییر نام وزارت کار به «وزارت کار و امور اجتماعی»، سازمان بیمه‌های اجتماعی کارگران به سازمان «بیمه‌های اجتماعی» تغییر نام داد و زیر چتر وزارت کار و امور اقتصادی وظایف مربوط به کار، امور اجتماعی و تامین اجتماعی را بر عهده گرفت. چندی بعد و با تشکیل وزارت رفاه اجتماعی در سال 1353، این وزارتخانه متولی اجرای قوانین مربوط به «بیمه درمان» و رفاه اجتماعی شد. تصویب قانون تامین اجتماعی در سال 1354 و تشکیل «سازمان تامین اجتماعی» را می‌توان یکی از نقاط تحول در نظام تامین اجتماعی کشور دانست. این ساختار اما دوام چندانی نداشت، در سال 1355 و به دنبال تاسیس وزارت «بهداری و بهزیستی» کلیه وظایف و اختیارات وزارت رفاه اجتماعی و وزارت بهداری به وزارت بهداری و بهزیستی منتقل شد.

پس از پیروزی انقلاب اسلامی، با تصویب لایحه‌ای در سال 1358 سازمان تامین اجتماعی در ساختار سازمانی وزارت بهداری و بهزیستی دوباره احیا شد. این وزار‌تخانه در سال 1364 تابلوی سردر خود را به «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» تغییر داد و تا سال‌های پایانی دهه 1360 اعتبارات بیمه درمان تامین اجتماعی در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گرفت. انحراف در برخی از موارد تخصیص اعتبارات بیمه درمان در وزارت بهداشت وقت، باعث اعتراض برخی از نمایندگان در سال 1363 شد. در پی این امر طی سال‌های 1363 ،1367و 1368 نمایندگان خانه ملت با اضافه کردن 3 تبصره به متن قانون بودجه کشور، چارچوب تخصیص اعتبارات بیمه درمان در وزارت بهداشت را تصویب کردند. با این وجود وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در عمل نتوانست رضایت نمایندگان مجلس را در زمینه نحوه تخصیص اعتبارات درمانی جذب کند و با تصویب «قانون الزام» در سال 1369 امر درمان بیمه‌شدگان تامین اجتماعی به سازمان تامین اجتماعی واگذار شد، اما این آخرین تغییر در ساختار نهادی بیمه تامین اجتماعی نبود. در سال 1383 استدلال کارشناسان و نمایندگان مجلس مبنی بر ضرورت تفکیک نظارت و ارزشیابی، تولید خدمات و خرید خدمات و همین استقلال و انسجام در نظام تامین اجتماعی کشور، وزارت رفاه و تامین اجتماعی به‌عنوان متولی بیمه‌های تامین اجتماعی در کشور تشکیل شد. در سال 1385 طرح دو فوریتی ادغام وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در دستور کار مجلس قرار گرفت اما این طرح به دلیل مخالفت ساکنان وقت بهارستان به تصویب نرسید. مهم‌ترین نقاط تاکید نمایندگان مخالف این طرح دو فوریتی «لزوم جداسازی خریدار و فروشنده خدمات»، «مغایرت با سیاست‌های کلی اصل 44» و «زمان‌بر بودن تغییر ساختار وزارت بهداشت با توجه به حجم مسوولیت‌ها» بود. این وضعیت همچنان ادامه داشت تا اینکه در سال 1390 و به دنبال ادغام وزارت کار و تعاون تولیت بیمه‌های اجتماعی کشور در اختیار «وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی» قرار گرفت.

اصلاح یا هزینه؟

تجربه جهانی نشان می‌دهد در ساختارهای حمایت اجتماعی موفق، جایگاه تشکیلاتی بیمه درمان با توجه به ساختار سازمانی و ارتباطی نهادهای مختلف مشخص می‌شود. در مواردی که این تشکیلات در ذیل ساختار سازمان متولی ارائه خدمات درمانی قرار می‌گیرد، نقش سازمان ارائه‌دهنده خدمات درمان تنها به نظارت محدود خواهد شد و وظیفه تصدیگری امور درمانی به نهاد دیگر یا به بخش خصوصی واگذار شده ‌است. این حالت را می‌توان به رابطه بین سیستم بانکی کشور و بانک مرکزی تشبیه کرد که در آن بانک‌ها بازیگران بازار پول و بانک مرکزی نهاد ناظر بر فعالیت شبکه بانکی است. این درحالی است که در ایران وزارت بهداشت به‌عنوان متصدی در امور مربوط به درمان حضور فعالی دارد؛ بنابراین با واگذاری منابع بیمه سلامت به وزارت بهداشت، نقش ناظر و بازیگر در تمامی خدمات درمانی در بیمارستان‌های دولتی یکی خواهد بود.

امری که چه از لحاظ منطقی و چه از لحاظ حقوقی در بردارنده نوعی پارادوکس است. ادغام بیمه سلامت در وزارت بهداشت و سپردن نظارت و قیمت‌گذاری خدمات به این وزارتخانه که مسوول عرضه خدمات درمان است به منزله سپردن قضاوت، وکالت و دادستانی به یک نفر خواهد بود.

تجربه‌های جهانی موفق در حمایت اجتماعی، برای برقراری تعادل منطقی بین هزینه‌های مصروف نظام سلامت و منابع موجود کشور از نقش حیاتی بیمه‌ها برای نظارت درست بر ارائه خدمات و جلوگیری از ایجاد تقاضا‌های القایی استفاده می‌کنند و یکی از دلایل اصلی آن، تفکیک تامین مالی نظام سلامت از ارائه خدمت و وظایف تولیتی وزارت بهداشت است. در کشور ما سال‌ها است مدیریت نظام سلامت در اختیار ارائه‌دهندگان خدمت است و در بعضی موارد به‌خصوص مراکز بیمارستانی شاهد اتلاف منابع و تقاضاهای القایی بسیار زیاد مانند تجویز دارو، تجهیزات پزشکی، خدمات پاراکلینیکی و ثبت غیرواقعی به خصوص بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت هستیم. حال اگر تامین مالی نظام سلامت نیز به وزارت بهداشت که در راس آموزش ذی‌نفعان و ارائه‌دهندگان خدمت هستند واگذار شود، قطعا شاهد افزایش چند برابری اتلاف منابع نسبت به وضعیت موجود خواهیم بود. سیاست‌های کلی سلامت نیز برای بهینه‌سازی در هزینه‌کرد منابع، بر تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و ارائه خدمت اشاره کرده و نقشه راه را برای مدیریت درست سلامت مشخص کرده است.

بررسی‌های کارشناسانه نشان می‌دهد که مردم زمانی از بیمه بازنشستگی استقبال می‌کنند که با بیمه درمان همراه باشد. در واقع از نگاه مردم بیمه بازنشستگی و بیمه درمان به منزله دو کالای مکمل یکدیگرند و جداسازی این دو بیمه از یکدیگر اقبال برای بیمه بازنشستگی را کاهش خواهد داد. از سوی دیگر به عقیده کارشناسان با توجه به گام‌های برداشته شده در سال‌های اخیر، وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی تجربه و زیرساخت‌های بیشتری برای شناسایی اقشار آسیب‌پذیر دارد. تجربه جهانی نشان می‌دهد که کشورهای دارای سیستم توسعه یافته حمایت اجتماعی، با قرار دادن برنامه‌های حمایتی زیر نظر یک سازمان، به‌صورت متمرکز اقدام به پیشبرد برنامه‌های اصلاحی خود کرده‌اند. وجود بیمه سلامت در ساختار سازمانی وزارت تعاون، امکان تجمیع اطلاعات اقشار تحت پوشش بیمه‌های مختلف را تسهیل می‌کرد، در هفته گذشته به‌عنوان یکی از نخستین گام‌های مسیر این تجمیع آماری، بعد از سه سال مذاکره و تلاش سرانجام اطلاعات نزدیک به 3 میلیون نفر از افراد دارای دو دفترچه گردآوری شد، روند امیدوارکننده‌ای که به نظر می‌رسد با انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت لااقل برای مدتی متوقف شود. عدم توفیق وزارت بهداشت و وزارت تعاون در تجمیع اطلاعات بیمارستان‌های دولتی می‌تواند شاهدی برای این ادعا باشد.

در اینکه نظام سلامت کشور نیاز به اصلاح دارد تردیدی نیست، اما آیا جابه‌جایی نظام سلامت بین وزارتخانه‌های کار، تعاون و امور اجتماعی به وزارت بهداشت به منزله ارائه راه‌حل برای اصلاح اساسی و پایدار است؟ تجربه تغییر تشکیلاتی نشان می‌دهد که با هر کوچ این‌چنینی چند سال زمان مورد نیاز است تا ساختار جدید به حالت ترسیم شده برسد، علاوه بر این تجربیات این تغییرات نشان می‌دهد که انتقال غیرکارشناسانه نتیجه‌ای جز تحمیل هزینه و چاره‌ای جز بازگشت نخواهد داشت. ادغام سازمان امور اداری و استخدامی در سازمان مدیریت و تفکیک مجدد این دو سازمان از یک‌دیگر تنها نمونه‌ای از این تغییرات است.

انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت

 مجلسی‌ها دیروز در جریان بررسی لایحه برنامه ششم توسعه سازمان بیمه سلامت را از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی جدا کرده و این سازمان را به وزارت بهداشت منتقل کردند. این امر با رای موافق۱۳۰ نماینده، ۸۴ رای مخالف و ۹ رای ممتنع به بندی از ماده ۸۷ لایحه برنامه ششم مربوط به نظام سلامت، میسر شد. براساس این مصوبه از زمان ابلاغ این قانون، سازمان بیمه سلامت از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی منتزع و با حفظ شخصیت حقوقی و استقلال مالی براساس اساسنامه‌ای که به تصویب هیات ‌وزیران می‌رسد وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اداره می‌شود. این مصوبه با تقدیر وزارت بهداشت از مجلسی‌ها نیز همراه شد. هرچند وزارت کار با انتزاع این سازمان مخالف بود، اما پس از موافقت نمایندگان با این انتزاع و انتقال سازمان مذکور به وزارت بهداشت، طاهر موهبتی معاون برنامه‌ریزی، هماهنگی، حقوقی و امور مجلس وزارت بهداشت تاکید کرد که حمایت موثر نمایندگان را از نظام سلامت کشور ارج می‌نهیم.

مخالفت با انتقال شورای عالی بیمه سلامت

با این همه نمایندگان با پیشنهادی درباره این ماده مخالفت کردند؛ پیشنهادی که غلامرضا تاجگردون رئیس کمیسیون برنامه و بودجه مجلس ارائه کرد، اما دولتی‌ها نیز با آن مخالف بودند. تاجگردون در این پیشنهاد خواهان انتزاع شورای ‌عالی بیمه سلامت از وزارت کار و انتقال آن به وزارت بهداشت شده بود که این پیشنهاد با اختلاف یک رای، رای نیاورد. در واقع با این رای، مجلسی‌ها برخلاف انتزاع سازمان بیمه سلامت از وزارت کار، با انتزاع شورای عالی بیمه سلامت از این وزارتخانه و انتقال آن به وزارت بهداشت مخالفت کردند. تاجگردون در دفاع از این پیشنهاد، اعلام کرده بود که برای اصلاح امور و کاهش فشار بر بیماران در بحث تولیت نظام سلامت با این پیشنهاد موافقت کنند. از سوی دیگر مسعود پزشکیان نایب رئیس مجلس نیز دیروز در قامت موافقان این پیشنهاد اظهار نظر کرد. او با تاکید بر اینکه باید برای تمامی مردم یک سفره را به‌خصوص در بخش سلامت پهن کرد، گفت: اینکه نماینده، دولت و قوه قضائیه یک بیمه داشته و مردم یک بیمه دیگر داشته باشند درست نیست؛ وظیفه حاکمیت دادن خدمت به همه آحاد مردم حتی فرد بیکار و بی‌پول است. پزشکیان تاکید کرد: «اگر می‌پذیریم سیاست‌های کلی به‌خصوص در بخش سلامت باید برای همه یکسان باشد باید من نماینده و آن روستایی و بیکار نیز یک بیمه داشته باشیم نه اینکه با تعدد بیمه‌ها به مردم بگوییم پول نداریم.»

مخالفت دولت

در بررسی این پیشنهاد دولتی‌ها اما در جمع مخالفان بودند؛ محمدباقر نوبخت رئیس سازمان برنامه و بودجه با تاکید بر اینکه دولت مخالف انتزاع شورای عالی بیمه سلامت و انتقال آن از وزارت کار و انتقال به وزارت بهداشت است، گفت: دولت درصدد تهیه لایحه جامعی برای حل مشکلات اینچنینی در حوزه بیمه‌ها است. نوبخت با بیان اینکه صحبت‌های آقای پزشکیان همان آرمان دولت است که براساس آن طرح تحول سلامت را اجرایی کرد، اما با انتقال دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت از وزارت کار به وزارت بهداشت تمامی مشکلات حل نمی‌شود. او با بیان اینکه موضوع طرح تحول سلامت برای دولت نیز دارای اهمیت است، گفت: «به همین دلیل دولت در شرف تهیه لایحه‌ای جامع است که در موارد این‌چنینی و اداری طرح تحول سلامت تعیین تکلیف کند. دولت نسبت به این ساختار نظر دارد که به‌زودی آن را به‌صورت لایحه تقدیم می‌کند، ولی در مقطع فعلی و برای مدت پنج‌ساله دولت موافق این انتقال نیست.»مصطفی کواکبیان نماینده تهران هم در مخالفت خود با این پیشنهاد به موضوع اختلاف نظر دو وزارتخانه کار و بهداشت بر سر بیمه سلامت اشاره و تاکید کرد: «دولت باید اختلافاتش را در درون خود حل کند، مجلس نباید مقابل جامعه کارگری یا قشر نخبه قرار گیرد. رای مجلس به این پیشنهاد به معنای قرار گرفتن مجلس در مقابل کارگران است.»در نهایت این پیشنهاد با 121 رای موافق، 106 رای مخالف و 7 رای ممتنع از 263 نماینده حاضر در مجلس رای نیاورد که به گفته رئیس مجلس تنها یک رای کم داشت. این موضوع به اینجا ختم نشد؛ حسین علی شهریاری عضو کمیسیون بهداشت بعد از اعلام نتیجه، در جایگاه هیات رئیسه حاضر شد و بارها تاکید کرد که دستگاهش برای دادن رای خراب بوده و حتی آن را به هیات رئیسه اعلام کرده است. با این حال علی لاریجانی گفت که از لحاظ آیین‌نامه نمی‌تواند مجددا رای‌گیری کند.

سازمان فوریت‌های پیش‌بیمارستانی اورژانس

با این همه نمایندگان در ادامه جلسه علنی دیروز پارلمان، در جریان بررسی جزئیات ماده ۸۷ این لایحه، در مصوبه‌ای دیگر مقرر کردند سازمان فوریت‌های پیش بیمارستانی اورژانس کشور وابسته به وزارت بهداشت تشکیل شود. از سوی دیگر نمایندگان با تصویب ماده 86 لایحه برنامه ششم، تصویب کردند که حق بیمه پایه سلامت خانوارهای عشایری و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی از سوی دولت تامین می‌شود.

منبع: روزنامه دنیای اقتصاد