ساز و کارهای اقتصادی چگونه به داد سلامت می رسد؟

تأمین ??/ طرح تحول نظام سلامت، داستان‌های تازه‌ای برای دولت و وزارت بهداشت به وجود آورده است؛ طرحی که به واسطه آن انتظار می‌رفت هزینه‌های درمان و سلامت مردم را دولت تامین کند، اما هزینه‌های بالای اجرای موفق چنین طرحی یک سوی داستان است و هزینه‌های بالای آن در چنین شرایطی که دولت در تامین هزینه‌های جاری خود مانده، سوی دیگر قضیه.
همین مساله سبب می‌شود که یک سوال ابتدایی به ذهن برسد که آیا واقعا باید از دولت انتظار داشت که هزینه‌های سلامت را بپردازد؟ یا آنکه باید این هزینه را از طریق سازمان‌ها و صندوق‌هایی مانند تامین اجتماعی تامین کند و یا آنکه ساختار و سازمانی جداگانه برای این کار تشکیل دهد؟ حسن خوشپور، مدیرعامل شرکت سرمایه‌گذاری صنعت بیمه در گفتگو با خبرگزاری خبرآنلاین ابعاد مختلف این موضوع را بررسی می‌کند و می‌گوید در هر کدام از این سناریوها عاقبت طرح بیمه سلامت چه خواهد شد. بهترین گزینه از نظر وی، آن است که دولت به جای تامین هزینه‌ها از بودجه خود که همواره نوسان دارد و یا دست‌اندازی بر منابع سازمان‌هایی مانند تامین اجتماعی، یک سازمان و ساختار جدید تشکیل دهد. ساختاری اقتصادی که فعالیت‌های انتفاعی اجرای این طرح را بر عهده گیرد و دولت در اجرای فعالیت‌های غیرانتفاعی آن کمک کند. خوشپور می‌گوید تنها در این حالت است که می‌توان امیدوار بود اجرای این طرح موفق باشد و به زودی متوقف نشود و مشکلی بر مشکلات مالی دولت نیفزاید.
آیا واقعا اجرای طرح تحول سلامت با شرایط فعلی، در حیطه اختیارات دولت است و یا خیر؟
هدف دولت این است که خدمات سلامت را به‌عنوان یک محصول یا خدمت به مردم عرضه کند. اما نکته قابل توجه این است که عرضه این محصول مستلزم پرداخت هزینه‌هایی است. سوال اصلی که در این‌جا مطرح می‌شود، این است که آیا تامین هزینه‌های خدمات سلامت وظیفه دولت است؟ و یا اینکه این باور وجود دارد که بخش خصوصی و سایر بخش‌ها هم می‌توانند این هزینه را متقبل شوند، اما در شرایط فعلی دولت پذیرفته که هزینه‌ها را پرداخت کند. یا به عبارتی آیا ارائه خدمات سلامت یک محصول خصوصی است و یا یک کالای عمومی؟
تعریف این موضوع و پاسخ به این پرسش‌ها از این جهت اهمیت دارد که به این واسطه می‌توان ساختارهای مورد نیاز برای ارائه خدمات سلامت را طراحی کرد. به بیان دیگر باید دید هدف دولت از ارایه خدمات سلامت به مردم چیست؟ آیا این کاری که می‌خواهد انجام دهد، قرار است برای دولت منفعت اقتصادی هم داشته باشد و یا آنکه تنها منافع اجتماعی آن اهمیت دارد.
روال این‌گونه طرح‌ها در دنیا به چه صورت است؟
در دنیا این کار به وسیله بنگاه‌های بخش خصوصی هم انجام می‌شود و دولت‌ها برای اینکه این خدمات به دست مردم برسد، تسهیلاتی را فراهم می‌کنند تا مردم بتوانند این محصول را از بنگاه‌های خصوصی دریافت کنند. به عنوان مثال دولت خدمات سلامت را از بخش خصوصی خریداری می‌کند.
در ایران که دولت خود بزرگترین متولی اقتصاد است، برای ارائه محصول و همچنین برای داشتن منابع یا باید به بودجه عمومی مراجعه کند و یا باید بهای خدمات عرضه شده خود را از مردم دریافت کند؛ منتها با قیمتی پایین‌تر. این‌که تمام هزینه‌های ارائه این خدمات به بودجه عمومی دولت مرتبط شود، اصلا درست نیست. چون بودجه عمومی دولت تابعی است از درآمدهایی که سال به سال تغییر می‌کنند و تحت کنترل دولت نیست و این امر موجب می‌شود که دولت در ارائه این خدمات دچار اخلال شود.
اگر هم دولت بخواهد با قیمتی پایین‌تر این محصول را از طریق نهادها و بنگاه‌های اقتصادی تحت مدیریت خودارائه کند، باید توجه داشت که دولت بنگاه‌دار خوبی برای این کار نیست. البته در ماده ?? قانون برنامه پنجم توسعه دولت راهکارهایی ارایه شده است. مانند اینکه همه صندوق‌های بیمه با یکدیگر ادغام شوند و از طریق افزایش کارایی ناشی از تمرکز در مدیریت و منابع این صندوق‌ها هزینه‌های ارایه خدمات سلامت را تامین کند.
در ماده ?? قانون برنامه پنجم توسعه تاکید بر کدام بیمه‌ها و یا صندوق‌هاست؟
تمام صندوق‌های بیمه به غیر از سازمان تامین اجتماعی و بخش درمان سازمان تامین اجتماعی هم در ازای ارایه خدمات بهای آن را از دولت دریافت می‌کند. ممکن است برخی از صندوق‌ها منابع مالی خوبی داشته باشند، ولی باید ترکیب درآمدهای آنها و ماموریت‌های این صندوق‌ها مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرد. دولت می‌خواهد این منابع را از این صندوق‌ها بگیرد و در جاهایی که مورد نیاز است، هزینه‌کند. اما این کار به دلیل اختلال در فرایندهای داخلی و عملکرد این صندوق‌ها، صحیح نیست.
چرا؟
چون هر سازمان و صندوق بیمه‌ای با هدف خاصی تشکیل شده و منابعی که برای این صندوق‌ها در نظر گرفته شده نیز با هم فرق دارد. همچنین محل مصرف درآمدهای این صندوق‌ها و نوع خدماتی که قرار است برای عرضه آنها هزینه شود هم کاملا با یکدیگر متفاوت است. اگر دولت بخواهد همه منابع این صندوق‌ها را یک کاسه کند یا این صندوق‌ها باید خدماتی را ارایه دهند که در قبال آن هیج درآمدی کسب نمی‌کنند و یا آنکه درآمدهایی خواهند داشت که محل مصرف آن مشخص نیست و یا اینکه چرخه اداری، مالی و فنی این خدمات در هم ادغام شود که بزرگ‌ترین مصیبت پیش خواهد آمد.
برای روشن شدن بحث به مساله سازمان تامین اجتماعی توجه کنید. سازمان تامین اجتماعی که صندوق بازنشستگی بخش خصوصی است در قبال حق بیمه‌ای که از اعضای خود می‌گیرد هم خدمات درمانی به افراد ارایه می‌دهد و هم خدمات مستمری و بازنشستگی. بنابراین خدمات درمانی یکی از خدماتی است که این سازمان ارایه می‌دهد. این در حالی است که سازمان بیمه خدمات درمانی تنها یکی از این خدمات را -خدمات درمانی و سلامت- را ارایه می‌دهد. حالا اگر سازمان تامین اجتماعی را با سازمان خدمات درمانی ادغام کنید، سازمان تامین اجتماعی چند منبع دارد برای چند کار،‌ اما سازمان بیمه خدمات درمانی یک منبع دارد برای یک نوع خدمت. ادغام این‌دو نیز باعث می‌شود که وجوه سازمان تامین اجتماعی در عرصه‌های دیگر خرج شود و سازمان تامین اجتماعی برای ایفای دیگر تعهدات خود دچار مشکل می‌شود و همچنین این امکان وجود دارد که ارایه خدمات سازمان بیمه خدمات درمانی با منابع زیاد موجب عدم کارایی شود. بدین ترتیب این کار ادغام نیست، بلکه دو سازمان صرفا با هم تجمیع می‌‌شوند و این تجمیع موجب موازی‌کاری، تداخل، تضاد و در نتیجه‌کاهش کارایی هر دو سازمان می‌شود. به نظر می‌رسد مناسب‌ترین اقدام، طراحی دقیق سازمان بیمه سلامت و مشخص کردن ماموریت‌ها، جایگاه، سازمان و تشکیلات و فرآیندهای آن و سپس هر اقدام ساماندهی و مهندسی مجدد در مورد صندوق‌های بیمه‌ای است.
در ماه گذشته هم بحثی میان وزارت کار و وزارت بهداشت در گرفت در مورد این‌که وزارت بهداشت خواسته بود سازمان تامین اجتماعی زیر نظر این وزارتخانه قرار بگیرد. این درخواست وزارت بهداشت چقدر با قانون مطابقت دارد؟
وزارت بهداشت گفته بود چون تامین اجتماعی کارهای درمانی هم انجام می‌دهد، در زیرمجموعه این وزارتخانه قرار بگیرد. بدین ترتیب که لازم است کارهای درمانی این سازمان استانداردهای وزارت بهداشت را داشته باشد و این کارهای درمانی تحت نظارت وزارت بهداشت باشد. اما مساله این است که تنها یکی از وظایف سازمان تامین اجتماعی بحث درمان است و این سازمان وظایف دیگری هم دارد. آن زمانی که تامین اجتماعی زیرمجموعه وزارت بهداشت بود، نام این وزارتخانه «بهداری و بهزیستی» بود، یعنی هم خدمات درمانی شامل این وزارتخانه می‌شد و هم بهزیستی که به برخی از فعالیت‌های تامین اجتماعی ربط داشت. اما اکنون وزارت بهداشت صرفا خدمات بهداشتی ارائه می‌کند. بنابراین اگر تامین اجتماعی به وزارت بهداشت انتقال یابد، این وزارتخانه مسوولیتی برای ارائه خدمات بهزیستی ندارد.
طرح این مساله که بخش درمان تامین اجتماعی زیرنظر وزارت بهداشت و درمان قرار بگیرد، دلایل خاص خود را دارد. شاید نگاه دولت این باشد که از طریق منابع بالای این سازمان‌ها خدمات درمانی خود را هم گسترش دهد، اما این اقدام صحیحی نیست. چون ساختار مناسبی برای این کار تعریف نشده و با این اقدام نه‌تنها سازمان بیمه سلامت به نحو مطلوبی شکل نمی‌گیرد،‌ بلکه همان سازمان‌های پیشین هم با اخلال و کاهش کیفیت عملکرد مواجه می‌شوند. درست است که تامین اجتماعی منابع مالی خوبی دارد و به راحتی برای درمان اعضای خود هزینه می‌کند، اما فقط وظیفه آن محدود به حوزه درمان نمی‌شود. ترکیب تامین اجتماعی در سازمان تامین اجتماعی و خدمات بهداشت و درمان در وزارتخانه ذیربط، مانند ترکیب دو موضوع نامتجانس است که بخواهیم آنها را در هم آمیزیم و یک موضوع جدید را پدید بیاوریم که این کار شدنی نیست.
در ماده 38 می‌خوانیم که دولت مکلف است که سازوکاری برای بیمه‌های سلامت به‌وجود بیاورد و حتی مساله یکپارچه کردن خدمات درمانی و صندوق‌ها را هم مطرح می‌کند. از طرف دیگر، شما می‌گویید این امکان وجود ندارد و نمی‌توان از این ترکیب به نتیجه مطلوبی رسید. پس می‌توانیم بگوییم ماده 38 برنامه پنجم توسعه ایراداتی داشته و مسائلی را نادیده گرفته و مشکل دارد؟
این مساله را صراحتا عنوان نمی‌کنم. اما می‌گویم اگر قرار است همچین تشکیلاتی ایجاد شود باید سازمان بیمه سلامت گسترده شود، سازوکار و تشکیلاتی برای آن تعریف شود و کاملا مشخص شود که منابع این سازمان از کجا می‌آید؟ این منابع قرار است چه خدماتی را ارایه دهد و به چه نحوی در اختیار مردم قرار خواهد گرفت؟ اگر قرار است همه مردم مشمول این سازمان بیمه سلامت شوند بسیار خوب است و همه از این طرح استقبال می‌کنند. حتی افراد می‌توانند هم می‌توانند مشمول بیمه تامین اجتماعی باشند و هم مشمول بیمه سلامت. اما باید منبع تامین هزینه‌های این بیمه جدد مشخص شود. اگر قرار است افراد بهای این خدمات را بپردازند باید، مشخص شود و اگر هم قرار است دولت این خدمات را رایگان به مردم بپردازد، این هم باید مشخص شود. اما یک نکته وجود دارد و آن این است که اگر قرار است مردم هزینه خدمات را نپزدارند سازمان باید از نظر تامین هزینه‌ها کاملا مستقل از دولت باشد. یعنی به گونه‌ای نباشد که تامین هزینه‌های این سازمان بر عهده دولت و از منابع دولت باشد. چون در این حالت هر کاهش و یا افزایش درآمد دولت، در ارایه حدمات این سازمان اخلال ایجاد می‌کند. اما اگر این سازمان کاملا مستقل باشد، شرایط دولت تاثیری بر خدماتی که قرار است ارایه دهد وارد نمی‌کند.
فرض کنیم دولت مُصِر است طرح تحول نظام سلامت را در شرایط فعلی و از منابع خود اجرا کند. اما حدود یک سال است دولت با کاهش درآمدهای نفتی مواجه است. از آن طرف دولت به صندوق‌های بازنشستگی و تامین اجتماعی بدهی‌هایی دارد. جیب دولت برای ارائه برخی خدمات خالی است. آیا باز هم در این شرایط باید اصرار کنیم که دولت طرح تحول نظام سلامت را اجرا کند؟ آیا باید بر تحقق این وعده دولت در این شرایط پافشاری کنیم؟
اگر این طرح صرفا برای دولت ایجاد هزینه کند و منبع درآمدهای آن مشخص نشود، به گرفتاری جدیدی در کنار دیگر گرفتاری‌های دولت تبدیل خواهد شد. در شرایط فعلی دولت رقم بسیار بالایی به سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی بدهکار است. چون طی سال‌ها خدماتی را دریافت کرده اما هزینه آن را نپرداخته است و همین مساله مشکلاتی را برای دولت ایجاد کرده است.
حال اگر در این وضعیت دولت بخواهد به همین رویه ادامه دهد و بدون تعیین منبع جدیدی خدمات جدیدی برای خود تعریف کند، اجرای طرح بیمه سلامت مشکلی بر مشکلات فعلی دولت می‌افزاید و تعهد مالی جدیدی برای دولت ایجاد می‌کند که دولت توان تامین آن را نخواهد داشت. اما اگر در همین شرایط فعلی دولت ساختار و سازمانی را ایجاد کند که بتواند به لحاظ تامین هزینه‌های این طرح مستقل از دولت عمل کند، می‌توان از اجرای طرح بیمه سلامت استقبال هم کرد. در چنین شرایطی لازم است فعالیت‌های انتفاعی از فعالیت‌های غیرانتفاعی جدا شده و مشخص شود که هزینه‌های انتفاعی طرح را خود سازمان بیمه‌گر دریافت کند و دولت در فعالیت‌های غیرانتفاعی کمک مالی کند. اما فعالیت‌های انتفاعی به‌گونه‌ای باشد که افرادی که بیمه دریافت می‌کنند، هزینه خدمات دریافتی را هم بپردازند، در این شرایط این طرح می‌تواند مفید باشد. لازم به تاکید است که حتی اکنون که دولت به این سازمان‌های بیمه‌ای و درمانی هم بدهکار است اگر ساختاری درستی ایجاد شود می‌تواند موفق باشد. ولی اگر حتی دولت بدهکاری مالی هم نداشته باشد اما سازمان معلولی را ایجاد کند حتی اگر دولت منابع مالی زیادی را هم در اختیار داشته باشد هم نمی‌تواند خدمات مناسبی ارایه دهد و هم بعد از مدتی همان سازمان به مشکلات مالی جدی گرفتار می‌شود.
خب راهکاری که نهایتا می‌توان ارایه داد چیست؟
در قانون برنامه پنجم آمده که دولت مکلف است به آحاد مردم خدمات بیمه سلامت را ارائه دهد، این هدفی است بسیار ارزشمند و مطلوب و حتی جزو وظایف دولت است. اما باید سازمان و ساختار مناسبی برای آن طراحی شود تا دولت بتواند این خدمات درمانی را در بلندمدت به مردم ارایه دهد و نه‌تنها موجب زیان اقتصادی برای دولت نشود، بلکه منفعت اقتصادی هم داشته باشد. از سوی دیگر باید تعریف شود که این خدماتی که با بیمه سلامت می‌خواهد ارائه شود، ‌چه کالایی است؟ آیا کمک یا اعانه دولت است؟ یا اینکه نه، دولت دارد به مردم خدماتی ارائه می‌کند که باید قیمت تمام‌شده‌اش را نیز دریافت کند. همچنین باید مشخص شود که هزینه قیمت تمام‌شده این کار از کجا تامین مالی می‌شود؟ اگر از بودجه عمومی و نفت باشد این منجر به موفقیت نمی‌شود. ولی اگر دولت همچون یک بیمه‌گر ایفای نقش کند و بگوید که مردم این‌قدر وجه به دولت ارائه دهید تا در قبالش به شما خدماتی ارائه شود، می‌توان به استمرار این طرح امیدوار بود.
مثل اتفاقی که دارد در تامین اجتماعی می‌افتد؟
در تامین اجتماعی هم تقریبا چنین است. در عرصه‌های بیمه‌خصوصی نیز چنین اتفاقی می‌افتد. حق بیمه‌ای که می‌پردازید باعث می‌شود که شرکت شما را تحت پوشش قرار دهد. دولت هم باید همین کار را بکند. اگر این محصول بیمه سلامت را می‌خواهد به‌عنوان یک محصول اقتصادی ارائه کند، باید وجوهی از مردم دریافت کند. حالا یا نقد بپردازد و یا از حقوق و مزایای آنان کم کند. یعنی پولی باشد که بتوانند خدمتی را ارائه دهند.
اما اکنون به نظر می‌رسد دولت بدون ایجاد ساختارها و سازمانی که شما می‌گویید قرار است به سراغ بیمه سلامت برود و بیشتر نگاهش به تامین منابع از طریق صندوق‌هایی مانند تامین اجتماعی است.
درست است. اکنون فقط هدف دولت این است که چون در قانون برنامه پنجم چنین تکلیفی بر عهده‌اش گذاشته شده این طرح را اجرا کند اما به این مساله توجه ندارد که منابع مالی گسترده این طرح را از چه طریقی باید تامین کند. چون نگاهش به صندوق‌های دیگر است. مثلا می‌گوید منابع لازم را از طریق تامین اجتماعی تامین می‌کنم که سازمان ثروتمندی است. اما این کار درست نیست؛ چون مجددا طرحی آغاز می‌شود که کاملا به درآمدهای دولتی وابسته است و چون درآمدهای دولتی همیشه نوسان دارد کل طرح با مشکل مواجه می‌شود.
گذشته از بهم‌ریختن طرح، حتی ممکن است سازمان‌هایی مانند تامین اجتماعی را که وظیفه‌ای در قبال اجرای این تعهد دولت ندارند را هم با مشکل مواجه کند.
دقیقا همینطور است. یکی از مشکلات سازمان تامین اجتماعی این است که وظایفی بر آنها بار شده که هیچ منفعتی برای آنها ندارد و فقط برای‌شان هزینه دارد. مثل وظایفی که قانون‌گذار روی دوش بیمه‌های خصوصی گذاشته که این‌قدر مبلغ بدهید به نیروی انتظامی یا وزارت راه تا از میزان تصادفات کمتر شود تا بیمه‌ها کمتر به آسیب‌دیدگان پول پرداخت کنند. در حالی که این بیمه‌ها بنگاه‌های اقتصادی هستند و قیمت تمام‌شده و حاشیه‌سود دارند. اگر برای تامین اجتماعی نیز وظایف مختلفی تعریف شود ولی منابع لازم برای آن تامین نشود، این سازمان دچار مشکل می‌شود. چون دارد خدماتی ارائه می‌کند و هزینه‌می‌کند و هیچ درآمدی از آن ندارد.
منبع: خبرآنلاین - مرضیه محمودی