تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
به گزارش تأمین 24، تأمیناجتماعی به عنوان یکی از بزرگترین نهادهای بیمهای کشور، مسئولیت ارائه خدمات درمانی به میلیونها بیمهشده را بر عهده دارد. در استان اصفهان، با توجه به جمعیت بالای بیمهشدگان، مدیریت فرآیندهای درمانی و دارویی، به ویژه داروهای تحت پوشش بیمه، به یک چالش بزرگ تبدیل شده است. یکی از مهمترین دغدغهها، تسهیل فرآیند تایید دارو و کاهش مراجعات حضوری بیمهشدگان است که علاوه بر صرفهجویی در وقت و هزینه، نقش مهمی در افزایش رضایتمندی بیمهشدگان دارد.
فرآیند تایید دارو در تأمیناجتماعی مبتنی بر تشکیل پرونده الکترونیک بیمار است که شامل سوابق پزشکی، دارویی و سایر اطلاعات مرتبط با بیماری میشود. برخی داروها بر اساس دستورالعملهای وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه نیازمند تاییدیه رسمی معاونت درمان هستند تا سازمانهای بیمهگر بتوانند هزینه آنها را پرداخت کنند. حجم بالای بیمهشدگان و محدودیت امکانات در برخی شهرستانها باعث شده بود بیمهشدگان برای دریافت تاییدیه دارو مجبور به مراجعات مکرر و گاهی طولانی باشند که مشکلاتی همچون ترافیک، هزینه و زمان انتظار را به همراه داشت.
در ماههای اخیر، معاونت درمان تأمیناجتماعی استان اصفهان با اجرای مجموعهای از اقدامات شامل گسترش مراکز ملکی، آموزش داروخانههای منتخب، استفاده از ناظران بیمارستانی در شهرستانها و بهرهبرداری از سامانههای آنلاین، تلاش کرده است تا فرآیند تایید دارو را تسهیل کند و مراجعات حضوری بیمهشدگان را کاهش دهد. برای بررسی جزئیات این اقدامات و آگاهی از تاثیر آنها بر رضایتمندی بیمهشدگان، خبرنگار تامین 24 با علی ترک، معاون درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان به گفتوگو نشست تا ضمن توضیح راهکارهای اجرایی، چشمانداز پیش روی این طرح نیز روشن شود.
پیش از ورود به جزئیات، لطفاً کمی در مورد مأموریت و نقش معاونت درمان تأمین اجتماعی در استان اصفهان توضیح دهید.
این معاونت مسئولیت نظارت بر ارائه خدمات درمانی به بیمهشدگان، هماهنگی با مراکز ملکی و طرف قرارداد، و تضمین دسترسی بیمهشدگان به دارو و خدمات درمانی مطابق تعهدات سازمان را بر عهده دارد.
بهطور خاص، یکی از مهمترین وظایف ما تسهیل فرآیندهای مرتبط با تایید داروهای بیمهشدگان است. این موضوع به دلیل تعداد بالای بیمهشدگان در استان، اهمیت ویژهای دارد. ما در استان اصفهان بیش از یک میلیون نفر بیمهشده تأمین اجتماعی داریم و این تعداد بالا باعث میشود که مراجعات بیمهشدگان برای دریافت تایید دارو، حجم بالایی پیدا کند.
با توجه به حجم بالای بیمهشدگان، چه مشکلاتی در فرآیند تایید دارو مشاهده میشود و چه اقداماتی تاکنون انجام شده است؟
مسأله مهم، حجم بالای مراجعات بیمهشدگان به مراکز ما است. برای بسیاری از داروها، تشکیل پرونده الکترونیک بیمار ضروری است. این پرونده شامل سوابق پزشکی، دارویی و سایر اطلاعات مرتبط با بیماری است.
بر اساس دستورالعملهای وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه، برخی داروها نیازمند تأییدیه رسمی از معاونت درمان هستند تا سازمانهای بیمهگر بتوانند هزینه آن را پرداخت کنند. این فرآیند گاهی به شکل ماهانه، گاهی سالانه و بسته به نوع بیماری، متفاوت است. بیماریهای مزمنی مانند دیابت یا فشار خون نمونههایی هستند که نیاز به کنترل و پایش دقیق دارند.
مشکل اینجاست که بیمهشدگان مجبور بودند برای دریافت تأییدیه، به مراکز اصلی معاونت درمان مراجعه کنند، که در برخی مواقع مشکل ترافیک، زمان انتظار و بعد مسافت برای بیمهشدگان ایجاد میکرد.
برای رفع این مشکلات چه راهکارهایی اجرا شده است؟
ما مجموعهای از اقدامات را در دستور کار قرار دادهایم که چند محور اصلی دارند:
۱. گسترش مراکز تایید دارو: در استان ۲۷ مرکز ملکی داریم که در شهر اصفهان و شهرستانها فعالیت میکنند. با آموزش همکاران در این مراکز، بسیاری از مراحل تایید دارو که قبلاً تنها در مرکز اصلی انجام میشد، اکنون در مراکز ملکی نیز امکانپذیر شده است.
۲. استفاده از ظرفیت ناظران بیمارستانها در شهرستانها: در شهرهای دوردست مانند فریدونشهر و فریدن، امکانات محدود است. ما از ناظران بیمارستانها استفاده کردهایم تا تأیید دارو در همان شهرستان انجام شود و بیمهشدگان مجبور نباشند به مرکز استان سفر کنند.
۳. آموزش داروخانههای منتخب: تعدادی داروخانه بر اساس معیارهای استاندارد انتخاب شدهاند و آموزشهایی دریافت کردهاند تا بتوانند برخی مراحل تأیید دارو را انجام دهند. با استفاده از سامانههای اختصاصی سازمان، داروخانهها قادر هستند اطلاعات پرونده بیمهشده را بارگذاری کرده و تأیید دارو را انجام دهند.
این اقدامات باعث کاهش مراجعات بیمهشدگان، تسهیل دریافت دارو و افزایش رضایتمندی آنان شده است.
- درباره فرآیند تشکیل پرونده الکترونیک بیماران توضیح دهید. این پرونده چه اطلاعاتی دارد و چه اهمیتی در تأیید دارو دارد؟
تشکیل پرونده الکترونیک بیمار، پایه و اساس فرآیند تایید دارو است. این پرونده شامل اطلاعات شخصی بیمهشده، سوابق پزشکی، داروهای مصرفی و دستورات پزشکان است. برای هر دارویی که تحت پوشش سازمان قرار دارد، بررسی و ثبت این اطلاعات ضروری است تا سازمان بتواند پرداخت هزینهها را مطابق تعهدات انجام دهد.
مزیت دیگر این پروندهها، امکان ردیابی و مدیریت دقیق مصرف دارو است. برای مثال، در بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن مانند دیابت، فشار خون یا مشکلات قلبی، مهم است که داروها طبق تجویز پزشک مصرف شوند و ما بتوانیم این مصرف را پایش کنیم.
در حال حاضر بیمهشدگان چگونه میتوانند از این سیستم استفاده کنند و فرآیند تایید دارو چقدر سادهتر شده است؟
در گذشته، بیمهشدگان برای دریافت تأییدیه دارو باید حتماً به مرکز اصلی مراجعه میکردند. این باعث ترافیک، انتظار طولانی و برخی مشکلات رفت و آمد میشد. اما اکنون بسیاری از مراحل در مراکز ملکی و شهرستانها انجام میشود، داروخانههای منتخب، با دسترسی به سامانه سازمان، میتوانند اطلاعات پرونده بیمار را بارگذاری کنند و تأیید دارو را انجام دهند.
بیمهشدگان میتوانند از طریق سامانههای آنلاین و شبکههای اجتماعی مورد تایید سازمان، اطلاعات خود را بارگذاری کرده و کارشناسان ما پروندهها را بررسی و تأیید کنند. تمام این اقدامات باعث کاهش مراجعات حضوری، کاهش زمان انتظار و بهبود رضایتمندی بیمهشدگان شده است.
شما به آموزش داروخانهها و همکاران مراکز ملکی اشاره کردید. این آموزشها شامل چه مواردی است؟
آموزشها چند محور دارند:
کار با سامانههای تأیید دارو: داروخانهها و مراکز ملکی یاد میگیرند که چگونه اطلاعات بیمار را وارد سامانه کنند و تأیید دارو را انجام دهند.
اصلاح پروندههای بیمار: گاهی داروها به دلیل اشتباهات ثبت در سیستم نیاز به اصلاح دارند. آموزشها به کارشناسان و داروخانهها کمک میکند تا این اصلاحات سریع انجام شود.
اطلاعرسانی به بیمهشدگان: نحوه آگاهسازی بیمهشدگان درباره نیاز به مراجعه و مدارک لازم برای تأیید دارو.
پایش و کنترل کیفیت: اطمینان از اینکه فرآیند تأیید دارو طبق دستورالعملها و استانداردهای سازمان انجام شود.
تا امروز، حدود ۵۶ داروخانه و مرکز ملکی تحت آموزش قرار گرفتهاند و این تعداد همچنان در حال افزایش است.
با توجه به این اقدامات، تأثیر آن بر کاهش مراجعات بیمهشدگان و رضایتمندی آنان چگونه بوده است؟
ما هنوز در فاز اولیه پایش تأثیرات هستیم، اما نتایج اولیه نشان میدهد که:
تعداد مراجعات بیمهشدگان به مرکز اصلی کاهش یافته است.
بیماران در شهرستانها دیگر نیازی به سفر به مرکز استان ندارند.
استفاده از داروخانههای منتخب و سامانههای آنلاین باعث شده که بسیاری از فرآیندها در همان محل دریافت دارو انجام شود.
انتظار داریم در ماههای آینده و ابتدای سال آینده، اثرات مثبت این اقدامات به وضوح در کاهش ترافیک، زمان انتظار و رضایتمندی بیمهشدگان قابل مشاهده باشد.
آیا برنامهای برای توسعه این سیستمها در سراسر استان و حتی کشور وجود دارد؟
بله، ما در حال رایزنی با کارگزاریها و سایر مراکز استان هستیم تا از ظرفیت آنها نیز برای تایید دارو استفاده کنیم. هدف نهایی ما این است که بیمهشدگان در هر نقطهای از استان یا کشور، بتوانند به راحتی داروهای خود را دریافت کنند بدون اینکه نیاز به مراجعه حضوری به مرکز اصلی داشته باشند.
همچنین در حال توسعه آموزشهای بیشتر برای داروخانهها و کارشناسان مراکز ملکی هستیم تا تمام فرآیندها به صورت استاندارد، سریع و بدون نقص انجام شود.
شبکههای اجتماعی و سامانههای آنلاین چه نقش مهمی در این فرآیند دارند؟
شبکههای اجتماعی مورد تأیید سازمان و سامانههای آنلاین، به بیمهشدگان این امکان را میدهند که:
اطلاعات پرونده خود را بارگذاری کنند.
در جریان وضعیت تأیید دارو قرار بگیرند.
در صورت وجود مشکل، از طریق تماس تلفنی یا پیامرسانها اطلاع دریافت کنند.
این موضوع باعث کاهش مراجعات حضوری، صرفهجویی در وقت و انرژی بیمهشدگان و کاهش ترافیک شهری میشود.
پیام شما به بیمهشدگان چیست؟
ما در این معاونت متعهد هستیم که دسترسی بیمهشدگان به دارو و خدمات درمانی را سریع، راحت و مطمئن کنیم. با اقدامات انجام شده، بیمهشدگان میتوانند انتظار داشته باشند که فرآیند تأیید دارو کمتر زمانبر، کمتر پر رفت و آمد و با رضایتمندی بالاتر انجام شود.
همچنین از بیمهشدگان میخواهم که از امکانات آنلاین و داروخانههای منتخب استفاده کنند تا روند دریافت داروها سریعتر و راحتتر انجام شود. ما همواره به دنبال ارتقای کیفیت خدمات و کاهش دغدغه بیمهشدگان هستیم.
