تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
به موجب تعریف ذکر شده در قانون تأمین اجتماعی، بیماری وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال‌به‌کار می‌شود یا این‌که موجب هر دو در آنِ واحد می‌شود. هم‌چنین در این قانون، غرامت دستمزد ایام بیماری به وجوهی اطلاق می‌شود که در ایام بارداری، بیماری و عدم توانایی موقت اشتغال‌به‌کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به‌جای مزد یا حقوق به بیمه‌شده پرداخت می‌شود. در این نوشتار ضمن پاسخ به چند سؤال، به شرایط پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی می‌پردازیم.
شرایط تعلق و پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری در تأمین اجتماعی چیست؟
این شرایط عبارت‌اند از:
۱-بیمه‌شده براساس گواهی پزشک معالج که به تأیید مراجع پزشکی سازمان رسیده باشد، نیاز به استراحت پزشکی داشته باشد. بدیهی است تحت نظر و تحت درمان بودن بیمه‌شده به‌منزلۀ استراحت پزشکی نخواهد بود.
۲-بیمه‌شده در ایام بیماری خود بازخرید، مستعفی، اخراج و... نشده و مزد یا حقوق برای وی مطرح باشد. البته در صورت تعطیلی کارگاه پس از شروع استراحت، پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه‌شده تا پایان استراحت پزشکی وی بلامانع است.
۳-بیمه‌شده ازکارافتادۀ کلی نباشد. یعنی غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت دارابودن شرایط، حداکثر تا زمان اعلام کمیسیون‌های پزشکی مادۀ ۹۱ قانون مبنی بر ازکارافتادگی کلی بیمه‌شده پرداخت می‌شود.
۴-بیمه‌شده در ایام بیماری، حقوق یا مزد خود را از کارفرما دریافت نکرده باشد. بدیهی است براساس مادۀ ۶۴ قانون تأمین اجتماعی در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند، حقوق یا مزد بیمه‌شدگان بیمار خود را پرداخت کنند، سازمان تأمین اجتماعی فقط عهده‌دار معالجۀ آن‌ها طبق مقررات خواهد بود و غرامت دستمزد پرداخت نخواهد شد.
۵-بیمه‌شده در تاریخ اعلام بیماری مشغول‌به‌کار بوده یا در مرخصی استحقاقی باشد. یعنی شروع استراحت پزشکی بیمه‌شده از زمان اشتغال یا مرخصی استحقاقی وی باشد و به عبارت دیگر بیمه‌شده روز قبل از شروع بیماری، اشتغال‌به‌کار داشته باشد یا در مرخصی استحقاقی بوده باشد.
غرامت دستمزد ایام بیماری به چه نوع یا گروه‌هایی از بیمه‌شدگان در تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود؟
براساس مقررات، در حال حاضر غرامت دستمزد به بیمه‌شدگان اجباری کارگاه‌های مشمول قانون تأمین اجتماعی، رانندگان درون و برون‌شهری و بیمه‌شدگان مشمول بیمۀ اعضا و کارکنان افتخاری شوراهای حل اختلاف دادگستری برابر مقررات پرداخت می‌شود. ضمناً غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه‌شدگان اختیاری، مشاغل آزاد (و زیرمجموعه‌های آن شامل نویسندگان و هنرمندان، زنان خانه‌دار، خادمان مساجد، مددجویان و زنان سرپرست خانوار تحت پوشش سازمان بهزیستی و کمیتۀ امداد، نخبگان و استعدادهای برتر و... ) باربران، زنبورداران و صیادان مشمول یارانه، برخی از بیمه‌های توافقی مانند بیمۀ اعضای سازمان نظام مهندسی ساختمان و کشاورزی پرداخت نمی‌شود.
آیا به پرسنل رسمی دستگاه‌های دولتی که مشمول تأمین اجتماعی هستند در صورت بیماری، غرامت دستمزد ایام بیماری توسط تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود یا حقوق و مزایای آنان در ایام بیماری توسط دستگاه محل خدمت‌شان باید پرداخت شود؟
با توجه به این‌که پرسنل رسمی (رسمی آزمایشی و رسمی قطعی) دستگاه‌های دولتی که مشمول تأمین اجتماعی هستند از نظر دریافت حقوق ایام بیماری مشمول مقررات قانون استخدام کشوری و آیین‌نامه‌های مربوط به آن هستند، بنابراین پرداخت حقوق ایام بیماری به بیمه‌شده و نیز واریز حق بیمه مربوط به دوران ایام بیماری به تأمین اجتماعی برعهدۀ دستگاه محل خدمت آنان است و براساس مادۀ ۶۴ قانون تأمین اجتماعی، سازمان تأمین اجتماعی مسئولیتی در این خصوص ندارد.
نحوۀ پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه‌شدگان شاغل در کارگاه‌های پورسانتاژی چگونه است؟
در کارگاه‌هایی که دارای قرارداد واگذاری قسمتی از وجوه کسر حق بیمه به کارفرما هستند، یعنی کارفرما دراین‌حالت قسمتی ار حق بیمۀ مقرر را در ازای انجام برخی از تعهدات پرداخت نمی‌کند که در اصطلاح به این کارگاه‌ها پورسانتاژی گفته می‌شود. با توجه به نوع قرارداد منعقدشده بین کارفرما و تأمین اجتماعی، چنان‌چه در قرارداد واگذاری آنان تعهدات کوتاه‌مدت به‌خصوص غرامت دستمزد ایام بیماری به کارفرما واگذار شده باشد، دراین‌صورت پرداخت حقوق ایام بیماری به بیمه‌شده برعهدۀ کارفرما خواهد بود. ضمناً در برخی از قراردادهای واگذاری صرفا واگذاری امر درمان (و نه واگذاری تعهدات کوتاه‌مدت) عنوان شده که دراین‌حالت بیمه‌شدگان این نوع کارگاه‌ها از تأمین اجتماعی دفترچۀ بیمۀ درمانی دریافت نخواهند کرد و ارائۀ خدمات درمانی آن‌ها برعهدۀ کارفرما خواهد بود. مثلاً کارفرما با یک شرکت بیمه‌ای خاص برای پوشش بیمه‌ای درمان بیمه‌شدگان خود قرارداد جداگانه‌ای منعقد می‌کند. ضمناً پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری این گروه از بیمه‌شدگان با توجه به نوع قرارداد واگذاری عنوان‌شدۀ مذکور برعهدۀ تأمین اجتماعی است.
آیا به استراحت‌های پزشکی که به‌دلیل انجام برخی از جراحی‌های زیبایی مانند جراحی بینی، کاشت مو و گونه و... توسط پزشک معالج برای بیمه‌شدگان تجویز می‌شود غرامت دستمزد ایام بیماری پرداخت خواهد شد؟
خیر. با توجه به این‌که استراحت‌هایی که به‌دلیل انجام جراحی‌های زیبایی تجویز می‌شود بیماری محسوب نمی‌شوند. بنابراین در این قبیل موارد غرامت دستمزد ایام بیماری نیز پرداخت نخواهد شد. لازم به ذکر است به استراحت‌های پزشکی تجویزی برای جراحی انحراف بینی که به‌علت مشکلات تنفسی انجام شده و جراحی زیبایی محسوب نشود، با تأیید مراجع پزشکی تأمین اجتماعی، غرامت دستمزد ایام بیماری برابر مقررات پرداخت می‌شود.
