۷ تغییر خطرناک برای دستاوردهای«اوباما کر»

ترجمه از آزاده شعبانی

منبع: نیویورک تایمز

تامین ۲۴/ پس از گذر چندین سال و تعهد جمهوری خواهان به فسخ و لغو لایحه حفظت از بیمار و یا مراقبت مقرون به صرفه که موسوم به «اوباما کر»  است، با شروع ریاست جمهوری دونالد ترامپ و لغو این قانون، آنها در حال تدوین یک لایحه جدید در این زمینه هستند.

جمهوری خواهان قادر به فسخ تمامی قوانین و مقرراتِ مربوط به حوزه بهداشت و درمان نیستند، اما با این حال به نظر می رسد زمان خوبی است که تغییرات عمده ای را که اوباماکر طی چند سال اخیر، به همراه آورده است و آنچه که ممکن است جایگزین این تغییرات شود را ملاحظه کنیم.

نکته قابل توجه این است که ما هنوز اطلاعات چندانی در رابطه با لایحه جایگزینِ اوباماکر نداریم اما با این حال، جمهوریخواهان یک بسته مراقبتی- بهداشتیِ مشابه را در سال 2015 ارائه کردند که از سوی باراک اوباما، وتو شد! جمهوری خواهان همواره اظهار کرده اند که امیدوارند تغییرات بیشتری در حوزه بهداشت و سلامت را از طریق قوانین جدیدی، اعمال کنند.

در زیر به 7 مورد از ویژگی های شاخص اوباماکر و تغییراتی که به احتمال زیاد در آنها صورت خواهد گرفت، اشاره خواهد شد:

1-اوباماکر، میلیون ها نفر را از طریق بازارهای جدید بیمه ای، تحت پوشش خود درآورده است.

قانون بهداشت و سلامت، تعداد امریکایی هایی که تحت پوشش بیمه نبودند را طی سال های 2010 تا 2016، به 20 میلیون نفر کاهش داد. یکی از نخستین راهکارها در این راستا این بود که یک بازار آنلاین به وجود آمد تا افرادی که از سوی دولت یا مشاغلشان تحت پوشش بیمه نیستند بتوانند بیمه های حوزه بهداشت و سلامت را از طریق بیمه گذاران خصوصی، خریداری کنند. این قانون در راستای کمک به پرداخت حق بیمه و کسورات افراد بود و همچنین یک سری یارانه ها در حوزه بهداشت و سلامت را به افرادی با درآمدهای پایین عرضه می کرد.

چه اتفاقی روی خواهد داد؟

پیش بینی می شود که لایحه جمهوری خواهان، یارانه ها را از بین ببرد و همچنین هزینه های مربوط به بیمه را برای میلیون ها امریکایی، غیرقابل پرداخت سازد و به تبع تعداد افرادی که قادر به خرید چنین پوشش های بیمه ای خواهند بود، بسیار کاهش خواهد یافت.

با کاهش میزان تعداد افرادی که قادر به خرید پوشش های بیمه ای هستند، احتمالا بازار بیمه به شکل روز افزونی، ناپایدار خواهد شد. با این اوصاف، بسیاری از شرکت های بیمه ای، ارائه برخی از بیمه نامه های خود را متوقف خواهند کرد و خریداران چنین بیمه نامه هایی احتمالا وضعیت بدتری نسبت به خریداران فعلیِ اوباماکر، پیدا می کنند. هزینه های بیمه ای برای افرادی که آنها را می خرند غیر قابل تحمل می شود و افراد مجبور می شوند که از بازار بیمه، خارج شوند. اتاقِ فکر«Urban Institute»، تخمین می زند که این تغییرات احتمالا موجب خواهد شد که 5. 22 میلیون نفر، بیمه های درمانی خود را از دست بدهند.

چه چیزی احتمالا جایگزین خواهد شد؟

قوانین جدید ممکن است شامل اشکال جدیدی از یارانه ها برای کمک به افرادی شود که استطاعت مالی لازم را ندارند. طرح هایی که از جانب «پل رایان»، سخنگوی جمهوری خواه مجلس نمایندگان و «تام پرایس»، رییس کمیته بودجه مجلس، در دولت رییس جمهور منتخب آمریکا، دونالد ترامپ، منجر به ایجاد دپارتمان خدمات بهداشتی و انسانی خواهد شد که ارائه یک اعتبار مالیاتی به خریداران بیمه در سنین مختلف است. در طرح پیشنهادیِ کمیته مطالعاتی جمهوری خواهانِ مجلس،  به همه امریکاییان، مقداری کسر مالیات استاندارد برای خرید بیمه ها، ارائه خواهد شد.

2- اوباماکر، با بسط و گسترشِ برنامه بهداشتی افراد کم درآمد موسوم به «مدیکید»، میلیون ها نفر را تحت پوشش بیمه درآورد.

قانون بهداشت و سلامت دولت اوباما، میزانی وجوه مالی را برای ایالت هایی فراهم آورد که پوشش بیمه خدمات درمانیِ موسوم به«مدیکید»، را به افرادی ارائه می کردند که درآمد و عواید آنها کمتر از حدود 16 هزار دلار برای هر فرد و یا کمتر از 33 هزار دلار برای هر خانواده ی چهارنفره است. همه ایالت های امریکا، بسط و گسترش مدیکید را نپذیرفتند، اما غالبا آن را به اجرا درآوردند.

چه اتفاقی خواهد افتاد؟

پیش بینی می شود که طرح جمهوری خواهان، تخصیص بودجه و وجوه مالی برای بسط و گسترش مدیکید را از بین ببرد. با توجه به پیش بینی های اتاقِ فکرِ «urban institute» تخمین زده می شود که 9. 12 میلیون نفر، پوشش بیمه خدمات درمانی خود را از دست بدهند.

چه چیزی جایگزین خواهد شد؟

رهبران جمهوری خواه همچنین بر اصلاح برنامه های مدیکید تاکید داشته اند که به ایالت ها خودمختاری بیشتری می دهد و همچنین موجب کاهش سرمایه گذاری های فدرال در آینده می شود.

3- اوباماکر، یک سری قوانین حمایت از مصرف کننده را در قالب بیمه های درمانی، تدوین کرد.

یکی از ویژگی های بارز این قانون این است که از اقدام شرکت های بیمه برای انکارِ پوشش های بیمه ای و تحمیل هزینه ای بیشتری برای افرادی که مشکلات درمانی و بهداشتیِ از پیش موجود دارند، جلوگیری می کند.

این قانون همچنین از سایر طرح های بهداشتی و درمانی برای حمایت از حقوق مصرف کنندگان، حفاظت می کند، همچون، ممانعت از تدوین محدودیت های مربوط به طول عمر در رابطه با مقادیر پرداختیِ هر بیمه گذار به افراد، التزاماتی در رابطه با اینکه بیمه گذار بایستی یک بسته حداقلی در رابطه با مزایای رفاهی ارائه کند؛ تضمینِ ارائه خدمات بهداشتیِ پیشگیرانه بدون اینکه افراد، تحت پوشش بیمه «پرداخت مشترک » باشند؛ استفاده از مزایای شرکت های بیمه ای و اعمال محدودیت هایی در این رابطه که چگونه شرکت های بیمه گذاری، می توانند هزینه های بیشتری را به افراد مسن نسبت به افراد جوان تر اعمال کنند. این قانون همچنین طرح های بیمه ای را ملزم می کند که به افراد بالغ اجازه بدهند که تا سن 26 سالگی، تحت پوشش بیمه والدین خود باشند.

چه اتفاقی خواهد افتاد؟

این قوانین نمی تواند با استفاده از فرآیندهای مربوط به بودجه های خاص، تغییر پیدا کند، بنابراین احتمالا در همین وضعیت فعلی باقی خواهند ماند اما از بین بردن برخی مفاد دیگر همچون حذف یارانه ها و رها کردن یک سری قوانین بیمه ای، می تواند آشوبی را در بازار بیمه به وجود آورد،چراکه مشتریان علیل و یا بیماری که تحت پوشش بیمه قرار دارند مجبورند که تحت پوشش بیمه باقی بمانند حتی زمانی که حق بیمه افزایش پیدا می کند.

چه چیزی ممکن است جایگزین شود؟

دونالد ترامپ، اظهار کرده بود که او تمایل دارد که قوانین جدید در رابطه با بیمه نامه ها و خانواده هایی که افراد جوان را تحت پوشش خود دارند را حفظ کند، اما نمایندگان جمهوری خواه مجلس سنا، اخیرا برضد مصوبه غیر الزام آوری برای حفظ این اقدامات، رای دادند که نشان می دهد آنها به شرایط موجود در رابطه با بیمه ها چندان متعهد نیستند.

جمهوری خواهان حاضر در کنگره احتمالا قوانینی را فسخ خواهند کرد که نیازمند یک حداقل مزایایی رفاهی برای همه طرح های بیمه ای هستند و به ایالت ها اجازه می دهد که آنچه را که بیمه گذاران باید تحت پوشش قرار دهند را تعیین کنند.  ترامپ اظهار کرده است که تمایل دارد بیمه های ارزانی را در سراسر مرزهای ایالات به وجود آورد؛ چنین قوانین بیمه ای احتمالا دایره شمول نحیف تری دارد اما همچنین هزینه های کمتری را برای افراد به همراه می آورد. جمهوری خواهان همچنین تمایل به گسترش یک سری مشوق های مالیاتی برای افرادی دارند که سرمایه هایشان را برای هزینه های بهداشت و سلامت، پس انداز می کنند.

بسیاری از طرح های جمهوری خواهان، پوشش های بیمه ای با ریسک بالا را مورد تاکید قرار می دهد که یارانه های درمانی را برای افرادی که مبتلا به بیماری های مزمن هستند فراهم می آورد چراکه آنها بدون استفاده از قوانینی که بیمه گذاران را به فروش طرح های بیمه ای، مجبور کند، قادر به خرید بیمه ها نخواهند بود.

4- اوباماکر افراد را به داشتن بیمه های درمانی و شرکت ها را به ارائه خدمات بیمه ای به کارکنانشان، ملزم می کند.

برای تضمین اینکه افرادی که دارای سلامتی هستند وارد بازار بیمه ای شوند قوانینی تدوین و وضع شده است. کارفرمایانی که در ارائه پوشش های بیمه ای مناسب، قصور ورزند و نیز افرادی که اقدامی برای دستیابی به خدمات بیمه ای انجام ندهند، متحمل جریمه های مالیاتی خواهند شد.

چه اتفاقی خواهد افتاد؟

پیش بینی می شود که این لایحه، چنین جریمه های مالیاتی را منتفی کند. برخی از کارشناسان عقیده دارند که منتفی کردن چنین دستوراتی مبنی بر اختصاص جرایم مالیاتی برای افرادی که از بیمه کردن، اجتناب می کنند سبب خواهد شد که بازارهای بیمه، با کاهش انگیزه افراد سالم برای خرید پوشش های خدمات بیمه ای بی ثبات شود. البته چنین مصوبه هایی تاثیر بسیار اندکی بر روی کارفرمایانی داشته است که در حال حاضر، خدمات بیمه ای را عرضه می کنند.

چه چیزی ممکن است جایگزین شود؟

برخی از طرح های جمهوری خواهان، به بیمه گذاران اجازه می دهد که هزینه های بیشتری را به افرادی تحمیل کنند که اجازه می دهند خدمات بیمه شان منقضی شود نسبت به افرادی که هر سال، بیمه نامه های خود را تمدید می کنند. چنین سیستمی احتمالا مشوق های مالی متفاوتی را برای افراد سالم ایجاد می کنند که تحت پوشش بیمه باقی بمانند.

5- اوباماکر، مالیات مربوط به درآمدهای بالا، داروهای تجویزی، دستگاه های پزشکی و بیمه های بهداشت و درمان را افزایش داد.

برای کمک به هزینه های گسترش پوشش خدمات بیمه ای، اوباماکر، مالیات های چندین مورد از کارگزاران حوزه صنعت بهداشت و سلامت و نیز افراد با درآمدهای بالا را افزایش داد.

چه اتفاقی خواهد افتاد؟

بسته پیشنهادی حزب جمهوری خواه احتمالا این افزایش مالیات ها را از بین ببرد اگرچه لازم به ذکر است که اختلافات زیادی در میان قانون گذاران جمهوری خواه در این رابطه وجود دارد که این تغییر در اخذ مالیات ها ممکن است منجر به کسری بودجه شود.

چه چیزی ممکن است جایگزین شود؟

جمهوری خواهان هیچ برنامه ای برای افزایش مالیات های جدیدی برای جایگزین مالیات هایی ندارند که در اوباماکر، آمده بود اما برخی از طرح های آنها، مزایای مالیاتی ارائه شده به افرادی که تحت پوشش بیمه های بهداشتی محل کار خود هستند، را محدود می کند. این تغییر موجب افزایش درآمدهای مالیاتی می شود اما همچنین موجب افزایش هزینه های بیمه های درمانی افرادی می شود که به واسطه مشاغلشان، تحت پوشش بیمه قرار دارند.

6- اوباماکر، اصلاحات اساسی را در وجوه پرداختیِ«مدیکر»(برنامه مراقبت از سالمندان) ایجاد کرد.

این قانون پرداخت های سالیانه ای که مدیکر در اختیار بیمارستان ها قرار می داد را قطع کرد و همچنین پرداختی هایی که مدیکر در اختیار شرکت های خصوصی بیمه ای قرار می داد را کاهش داد.

این قانون همچنین یک سری مشوق های جدید را برای بیمارستان ها و دکترها فراهم آورد که کیفیت خود را بهبود ببخشند. این قانون همچنین یک سری ادارات ویژه را برای ارائه تجربیاتی ارائه کرد در رابطه با اینکه چگونه مدیکر به دکتر ها و بیمارستان ها برای خدمات مراقبت های بهداشتی، پول واریز می کند. این فعالیت های ازمایشی در حال حاضر بسیار گسترده هستند و یک سری تغییرات را در روش های پزشکی و درمانی ایجاد کرده اند که در جاهای دیگر، تمرین شده بود.

چه اتفاقی خواهد افتاد؟

انتظار می رود که این قانون جدید، این تغییرات را کنار بنهد، حتی اگر بسیاری از افراد از سوی جمهوری خواهانِ حاضر در کنگره طی سال جاری، مورد انتقاد قرار گیرند از جمله آقای پرایس که خود یک جراح ارتوپد است. بسیاری از این تدابیر اتخاذ شده ممکن است از طریق فرایند تدوین و تنظیم بودجه ی آینده، تغییر پیدا کند و یا حذف شود.

چه چیزی ممکن است جایگزین شود؟

جمهوری خواهان حاضر در کنگره مذاکرات زیادی را در زمینه ایجاد تغییراتی در مدیکر داشته اند که افراد ذینفع را به سوی پوشش خدمات بیمه ای خصوصی سوق دهد اما ترامپ گفته است که تمایلی به ایجاد تغییر در مدیکر ندارد، بنابراین دقیقا مشخص نیست که در آینده در این زمینه چه پیش خواهد آمد.

7- اوباماکر همچنین تغییرات کوچک زیادی  را ایجاد کرده است که احتمالا تداوم خواهند یافت.

اوباماکر طیف وسیعی از سیاست گذاری ها و قوانین را به منظور بهبود وضعیت بهداشت و سلامت و درمان افراد در بر می گیرد که عبارتند از: قوانین الزام آوری که شرکت های دارویی را مجبور می کند مبالغ پرداختی شان به پزشکان را گزارش دهند، مواد قانونیِ نوشته شده توسط سناتور جمهوری خواه«چاک گراسلی»، قوانین الزام آوری در رابطه با اینکه رستوران های زنجیره ای بایستی میزان کالری هر غذا را در منو خود وارد کنند و همچون اتخاذ قوانینی که کارفرمایان بزرگ را مجبور می کند در محل های کاری، فضایی را برای مادران کارمند برای شیردادن به کودکانشان، فراهم آورند.

چه اتفاقی روی خواهد داد؟

هنگامی که جمهوری خواهان در رابطه با لغو اوباماکر صحبت می کنند، بر روی آن بخش هایی از این قانون تاکید دارند که پوشش های بیمه ای و بیمه های درمانی را در بر می گیرد نه بخش های جانبی این طرح که در اینجا ذکر شد. این بدین معناست که بخش هایی از قانون مراقبت مقرون به صرفه، که مردم آنها را مرتبط با اوباماکر نمی دانند به احتمال زیاد تداوم خواهد یافت.