سیاست های کلی سلامت و تجمیع صندوق ها

کامبیز لعل

 کارشناس اقتصادی سلامت

تامین۲۴/ یکی از حوزه هایی که سیاست های کلی در آن تنظیم و ابلاغ شده، نظام سلامت است. بدیهی است، از وزارت بهداشت، درمان و علوم پزشکی، که در سیاست های کلی ابلاغی، به صراحت به عنوان تولیت نظام سلامت شناخته شده است، انتظار می رود سیاست ها و اقدامات خود را بر آن اساس تنظیم کرده و برنامه های لازم را برای تحقق مفاد سیاست های کلی سلامت تدوین و اجرایی کند.

در بند 7 سیاست های کلی سلامت، وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت به شرح زیر تفکیک شده است: تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت با هدف پاسخگویی، تحقق عدالت و ارائه خدمات درمانی مطلوب به مردم به شرح ذیل:

- تولیت نظام سلامت شامل سیاست‌گذاری‌های اجرایی، برنامه ریزی‌های راهبردی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.

- مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همکاری سایر مراکز و نهادها.

- تدارک خدمات توسط ارائه کنندگان خدمت در بخش‌های دولتی، عمومی و خصوصی.

- هماهنگی و ساماندهی امور فوق مطابق ساز و کاری است که قانون تعیین خواهد کرد.

سیاست های کلی مواد دیگری هم در ارتباط با فعالیت بیمه های پایه دارد که به عنوان مثال می توان به ماده 9 آن اشاره نمود. در ماده 9 به توسعه کمی و کیفی بیمه‌های بهداشتی و درمانی پرداخته شده و اهداف آن مورد اشاره قرار گرفته است.

این اهداف عبارتند از : همگانی ساختن بیمه پایه درمان؛ پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان تا آنجا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد؛ ارائه خدمات فراتر از بیمه پایه توسط بیمه تکمیلی در چارچوب دستورالعمل‌های قانونی و شفاف به گونه‌ای که کیفیت ارائه خدمات پایه درمانی همواره از مطلوبیت لازم برخوردار باشد؛ تعیین بسته خدمات جامع بهداشتی و درمانی در سطح بیمه‌های پایه و تکمیلی توسط وزارت بهداشت و درمان و خرید آنها توسط نظام بیمه‌ای و نظارت مؤثر تولیت بر اجرای دقیق بسته‌ها با حذف اقدامات زاید و هزینه‌های غیرضروری در چرخه معاینه، تشخیص بیماری تا درمان؛ تقویت بازار رقابتی برای ارائه خدمات بیمه درمانی، تدوین تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت مبتنی بر شواهد و بر اساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی؛ اصلاح نظام پرداخت مبتنی بر کیفیت عملکرد، افزایش کارآیی، ایجاد درآمد عادلانه و ترغیب انگیزه‌های مثبت ارائه کنندگان خدمات و توجه خاص به فعالیت‌های ارتقاء سلامت و پیشگیری در مناطق محروم.

همچنین در بند 5 ابلاغیه سیاست های کلی سلامت، به ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القائی و اجازه تجویز صرفاً بر اساس نظام سطح‌بندی و راهنماهای بالینی، طرح ژنریک و نظام دارویی ملی کشور و سیاست‌گذاری و نظارت کارآمد بر تولید، مصرف و واردات دارو، واکسن، محصولات زیستی و تجهیزات پزشکی با هدف حمایت از تولید داخلی و توسعه صادرات تاکید شده که عدم توجه به آن و پیامدهای اصلاح آن، بر بیمه های درمان اعم از پایه و تکمیلی و جریان منابع و مصارف آنها اثر گذار است. 

همانگونه که مشخص است و به صراحت در سیاست های کلی سلامت آمده، مدیریت منابع سلامت با نظام بیمه است و وزارت بهداشت باید محور فعالیت ها باشد، آن هم به دلیل مسئولیت خود در سیاست‌گذاری‌های اجرایی، برنامه ریزی‌های راهبردی و ارزشیابی و نظارت. این در حالی است که وزارت بهداشت فقط به دنبال مدیریت منابع می گردد. به علاوه، به طور مشخص و شفاف، به وجود "بیمه های پایه" در نظام سلامت اشاره شده است. قابل توجه اینکه بیمه های پایه و نه، بیمه پایه. بنابراین، در سیاست های کلی سلامت، نظام بیمه ای به رسمیت شناخته شده است. استقلال نظام بیمه ای از تولیت نظام سلامت، مورد تاکید بوده است. تعدد بیمه های پایه هم به رسمیت شناخته شده است. 

در این میان، نکته عجیب، اصرار و پیگیری وزیر محترم بهداشت و درمان در خصوص ادغام بیمه هاست. این در حالی است که ادغام همه بیمه ها و تشکیل فقط یک صندوق بیمه سلامت، با مفاد سیاست های کلی نظام در حوزه سلامت در تضاد است. حتی بر خلاف ادعای ایشان، ادغام همه بیمه ها، مبنای قانونی هم ندارد. چرا که در قانون برنامه پنجم توسعه هم، برخی بیمه های درمانی از ادغام مستثنا شده اند. بر اساس تبصره یک ماده 38 آن قانون، صندوق های خدمات درمانی نیروهای مسلح و وزارت اطلاعات و در تبصره چهار آن ماده، صندوق تامین اجتماعی، مشمول تجمیع نشده اند. به علاوه از آنجا که سیاست های کلی سلامت از مرجع بالاتر بوده و پس از برنامه پنجم نیز ابلاغ شده، ابتنای به آن قابل استنادتر است.  

متاسفانه به نظر می رسد، مدلی که وزارت بهداشت در تجمیع بیمه‌ها به دنبال آن می باشد، چنین است که تولیت نظام سلامت، علاوه بر وظایف سیاست گذاری، تنظیم گری و نظارتی ناشی از تولیت، عرضه کننده خدمات هم باشد. به علاوه به شدت علاقه دارد تامین کننده مالی خدمات نیز باشد. این موضوع با روح حاکم بر سیاستهای کلی سلامت و سایر قوانین بالادستی در تباین و تعارض است.

لازم به ذکر اینکه پیشنهاد وزارت بهداشت در خصوص تجمیع همه بیمه ها، علاوه بر اینکه مبتنی بر هیچ یک از مبانی نظری یا تجارب موفق جهانی نیست (که اگر هست؛ شواهد آن ارائه نشده است). ادغام بیمه‌های درمانی راحت ترین راهکار وزارت بهداشت برای دستیابی به منابع مالی بیشتر است و این اصلا منصفانه نیست. این امکان و حق وجود ندارد که حق بیمه‌ای که کارگران در طی سال‌های مختلف به تامین اجتماعی پرداخت کرده‌اند در اختیار نهاد دیگری قرار داده شود.

در میان هیاهوی ادغام بیمه ها و فرافکنی مشکلات نظام سلامت، مسئولان وزارت بهداشت و درمان فراموش کرده اند در خصوص بیمه ها تعهدات و وظایف بر زمین مانده بسیاری دارند. وظایفی که باید بر اساس سیاست های کلی سلامت آنها را به انجام می رسانده اند. از آن جمله می توان به تعیین بسته خدمات جامع بهداشتی و درمانی در سطح بیمه‌های پایه و تکمیلی، نظارت مؤثر تولیت بر اجرای دقیق بسته‌ها با حذف اقدامات زاید و هزینه‌های غیرضروری در چرخه معاینه، تشخیص بیماری تا درمان، اصلاح نظام پرداخت و ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القائی اشاره کرد.

بدیهی است در صورت عدم ایفای این وظایف، توان بیمه های پایه درمان برای خرید خدمات بیش از پیش تضعیف می شود.