تامین ۲۴/ هرچند پس از طرح دیدگاه‌های موافقان و مخالفان و بررسی تجربیات داخلی و جهانی و نیز دقت در تبعات احتمالی و مزایا و مضرات ایده تجمیع بیمه‌های درمانی، نمایندگان کمیسیون پس از چندین بار تشکیل جلسه و «مراعا» ماندن گاه‌وبیگاه طرح یادشده، سرانجام در جلسه آخر خود رای به عدم تصویب طرح تجمیع بیمه‌ها دادند، اما به نظر نمی‌رسد که ایده تجمیع بیمه‌ها، که برخی مسئولان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آن را تنها راه‌حل ممکن و دردسترس برای حل مشکلات مالی طرح تحول نظام سلامت می‌دانند، به صورت کامل از گزینه‌های روی میز این گروه از مدیران خارج شده باشد. شاهد این ادعا هم آنکه حداقل در همین چند روز پس از رای منفی کمیسیون تلفیق به تجمیع بیمه‌ها و انتقال شورای عالی بیمه از وزارت رفاه به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی؛ عالی‌ترین مقام وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی از هیچ فرصتی برای اعلام مخالفت خود با این تصمیم نمایندگان به‌سادگی نگذشته است.

منتفی شدن ادغام سازمان‌های بیمه‌گر

در طرح تجمیع بیمه‌ها که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در چند سال اخیر مصرانه پیگیر تصویب و اجرای آن است، با استناد به بند 7 سیاست‌های کلی ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه سلامت و ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، پیشنهاد شده است سازمان‌های بیمه‌گر با هدف مدیریت بهتر منابع مالی نظام سلامت، در سازمان بیمه سلامت تجمیع شوند و این سازمان نیز زیر نظر وزارت بهداشت قرار گیرد. استدلال مخالفان و به طور مشخص وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی این است که از هیچ کجای مواد قانونی برنامه پنجم توسعه و همین‌طور سیاست‌های ابلاغی حوزه سلامت، نمی‌توان چنین حکمی را بیرون کشید و تجمیع بیمه‌های درمانی و انتقال آن‌ها به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به معنای ورود عملی وزارت بهداشت به حوزه تصدی‌گری در اجرا و به حاشیه رفتن وظایف حاکمیتی این وزارتخانه است؛ وظایفی مانند ایجاد بستر امن برای تامین سلامت آحاد جامعه از طریق سیاست‌گذاری، تنظیم مقررات، نظارت و ارزیابی که قابل تسری به سایر عرصه‌ها نیست. همین بحث‌ها بود که جلسه آخر کمیسیون را به صحنه رویارویی دو دیدگاه تبدیل کرد. آنجا که وزیر بهداشت بار دیگر بیمه‌های درمان را متهم به ناکارآمدی کرد و مشکلات حوزه سلامت را به عدم پرداخت به‌موقع تعهدات بیمه‌ای سازمان‌های بیمه‌ای پیوند زد.

دکتر قاضی‌زاده هاشمی با اعلام اینکه نظام تامین‌اجتماعی چندلایه به معنای سازمان تامین‌اجتماعی فعلی نیست عنوان کرد: «در حال حاضر وزارت بهداشت در شورای عالی بیمه سلامت تنها یک رای دارد و این وزارتخانه فاقد اسباب لازم برای اعمال حاکمیت و اثرگذاری بر حوزه نظام سلامت است.» در مقابل، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی نیز تمام‌قد از عملکرد سازمان‌های بیمه‌ای دفاع کرد و با انتقاد از پیشنهاد کمیسیون بهداشت و درمان مجلس مبنی بر طرح موضوع تجمیع بیمه‌ها در لایحه برنامه ششم، اینطور گفت که تجمیع به روش کنونی نه‌تنها هیچ راه‌حلی برای اصلاح وضع موجود به دست نمی‌دهد، بلکه عملا نظام بیمه‌ای را به «قهقرا» می‌برد. با تمام این تفاسیر سرانجام نمایندگان عضو کمیسیون تلفیق روز یکشنبه 23 آبان‌ماه به این جمع‌بندی رسیدند که به ایده تجمیع بیمه‌ها رای مخالف بدهند. تصمیمی که به گفته معاون حقوقی و امور مجلس سازمان تامین‌اجتماعی به این معنا خواهد بود که عملا بحث ادغام بخش درمان سازمان تامین‌اجتماعی در نظام سلامت - حداقل در این مرحله - منتفی است.

عبدالرحمن تاج‌الدین در گفت‌وگو با آتیه‌نو با اشاره به سه پیشنهادی که کمیسیون بهداشت و درمان مجلس برای تجمیع بیمه‌ها مطرح کرده بود، می‌گوید: «به موجب پیشنهاد اولیه کمیسیون بهداشت و درمان، قرار بود شورای عالی بیمه و سازمان بیمه سلامت ایرانیان به وزارت بهداشت منتقل شوند و پس از دو سال نیز ادغام بخش درمان سازمان تامین‌اجتماعی در سازمان بیمه سلامت ایرانیان عملیاتی شود که کمیسیون تلفیق با بررسی جوانب مختلف موضوع، به حفظ وضع موجود سازمان‌های بیمه‌گر و به‌خصوص سازمان تامین‌اجتماعی رای داد.»

ادغام‌های چندباره بی‌فایده!

تا اینجای کار همه‌چیز آنطور که تاج‌الدین می‌گوید بر مدار منطق پیش می‌رفت و در شرایطی که برخی گمانه‌زنی‌ها بر این بود که موضوع تجمیع برای همیشه باید موضوعی تمام‌شده تلقی شود، پیشنهادی تازه در کمیسیون تلفیق مطرح شد که آرایش صحنه بازی را کاملا دگرگون ساخت. در پیشنهاد جدید، که از سوی مرکز پژوهش‌های مجلس به کمیسیون تلفیق رفته، پیش‌بینی و پیشنهاد شده است که حوزه سلامت و رفاه (اعم از بیمه‌های درمانی و بازنشستگی و حتی سازمان بهزیستی) دو وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تعاون، کار و رفاه اجتماعی در وزارتخانه جدیدی به نام «سلامت و رفاه اجتماعی» متمرکز شود و از سوی دیگر نیز بخش «آموزش علوم پزشکی» از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جدا شود و به وزارت علوم بپیوندد. وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی نیز به موجب این پیشنهاد و در صورت تصویب آن به وزارت «تعاون، کار و امور اجتماعی» تبدیل می‌شود. جالب آنکه این پیشنهاد بلافاصله با مخالفت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مواجه شد و وزیر بهداشت و درمان پیشنهاد ایجاد وزارتخانه جدید را بحثی «انحرافی» عنوان کرد که به‌عنوان سندی علیه سلامت مردم کشور در تاریخ باقی خواهد ماند. قاضی‌زاده هاشمی صراحتا هشدار داد این کار به صلاح نظام سلامت کشور نیست.

یکپارچگی؛ نیاز حیاتی بیمه‌های اجتماعی

اگرچه در روزهای اخیر، برخی موافقان دیروز تجمیع بیمه‌ها و مخالفان امروز پیشنهاد ادغام ساختاری وزارتخانه‌ها، کماکان در حال ربودن گوی سبقت در انتقاد از سازمان تامین‌اجتماعی و بخش درمان آن هستند تا شاید بتوانند مواضع خود را تحکیم کنند، و هرچند تا لحظه تنظیم این گزارش، هنوز واکنشی رسمی از سوی مقامات و مسئولان وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی نسبت به پیشنهاد ادغام ساختاری وزارتخانه‌ها در رسانه‌ها منتشر نشده است، اما تاج‌الدین اعتقاد دارد: «همه ارکان دولت اعم از وزارت رفاه و وزارت بهداشت و درمان از بحث تجمیع بیمه‌ها عبور کرده‌اند و نظر وزارت رفاه نیز بر همین موضوع است.» وی با بیان اینکه تاکید مجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بر حفظ لایحه تقدیمی دولت به مجلس است، اضافه می‌کند: «منطقی‌ترین حالت آن است که حکمی از سوی کمیسیون تلفیق در صحن علنی مجلس طرح شود که دولت را مکلف سازد در طول سال‌های اجرای برنامه ششم لایحه‌ای جمیع‌الاطراف و شامل تمام مباحث بیمه‌ای و سلامت به مجلس تقدیم کند که فارغ از نگاه‌های بخشی، به صورت کلان و ملی و با در نظر گرفتن دغدغه‌های ذی‌نفعان، مسائل حوزه‌های سلامت و رفاه را طرح کند.» معاون حقوقی و امور مجلس سازمان تامین‌اجتماعی در عین حال می‌گوید: «به موازات دیدگاه‌های کارشناسی که در بحث تجمیع بیمه‌ها دنبال کردیم، در صحن علنی مجلس نیز به هنگام مطرح شدن لایحه برنامه ششم توسعه، از طریق مباحث کارشناسی و منطقی سعی خواهیم کرد نمایندگان مردم به این نگاه واقع‌بینانه برسند که صلاح خانواده 42 میلیونی تحت پوشش سازمان تامین‌اجتماعی در حفظ یکپارچگی و استحکام پیکره واحد و متمرکز این سازمان است.»

تصمیمات مقطعی، آفت کارکردهای نظام رفاه

هرچند برخی ناظران بر این باورند که به نظر می‌رسد هدف از ارائه پیشنهاد تشکیل وزارت سلامت و رفاه، زمینه‌سازی برای موافقت کمیسیون تلفیق و احیانا صحن علنی مجلس با پیشنهاد تجمیع بیمه‌های درمانی و انتقال آن‌ها به وزارت بهداشت باشد و شاید بشود ردپای برخی حامیان اصلی پیشنهاد تجمیع در کمیسیون را در میان امضاکنندگان پیشنهاد تشکیل وزارتخانه جدید هم جست، اما مخالفان هم کم نیستند. سلمان خدادادی، رئیس کمیسیون اجتماعی، یکی از این مخالفان است که به‌شدت به این پیشنهاد «غافلگیرکننده» واکنش نشان داده است. وی سابقه ادغام وزارتخانه‌ها در دولت دهم را یادآور شده که به گفته وی تبعات تلخی را به بار آورده است. وی معتقد است این اقدامات عجولانه و غیرکارشناسی نه‌تنها هیچ مشکلی را حل نمی‌کند بلکه معضلات را نیز افزایش می‌دهد: «طرح مجدد پیشنهاد ادغام وزارت بهداشت با وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و ایجاد وزارت سلامت و رفاه، به‌نوعی بی‌نظمی و برهم‌ریختگی در دو وزارتخانه ایجاد می‌کند؛ زیرا طرح این‌گونه پیشنهادها بدون کار کارشناسی است و به نفع وزارتخانه مربوطه و مردم نیست.» کارشناسان معتقدند اتخاذ تصمیمات مقطعی و آنی بدون در نظر گرفتن اثرات احتمالی آن، نظام رفاه و تامین‌اجتماعی و به‌ویژه حوزه بیمه‌های درمانی را در بلندمدت با چالش‌های به‌مراتب شدیدتری مواجه می‌کند و آن را از کارکردهای معمول خود بازمی‌دارد. فراموش نباید کرد که بیمه‌های درمانی و به‌خصوص سازمان تامین‌اجتماعی با وجود مشکلات عدیده و سنگ‌اندازی‌هایی که به‌ویژه از محل برخی اظهارات نسنجیده و خلاف واقع بر سر راه آن ایجاد شده، حداقل در یک سال اخیر به صورت جدی و حتی بیش از ظرفیت و توان خود، منابع مالی نظام سلامت را تامین کرده است. دقیقا از همین منظر است که ادغام ساختاری به قیمت قربانی شدن کلیت این نظام، که خود از پشتوانه‌های اصلی ثبات سیاسی و اجتماعی کشور است، تمام می‌شود. ادغامی که به گفته تاج‌الدین آنقدر خام، دفعی، آنی و فاقد منطق علمی کلان و تاثیرگذار در رفاه مردم است که بعید است به این راحتی‌ها به نتیجه برسد.

وزارت بهداشت نگران آموزش پزشکی، نه رفاه

نایب‌رئیس هیئت‌مدیره سازمان تامین‌اجتماعی نیز از دیگر کسانی است که تصمیم‌گیری‌های دفعی را آسیب‌زننده به ساختارها و قوانینی می‌داند که سال‌ها فعالیت می‌کرده‌اند و اقشار زیادی ذی‌نفع آن‌ها بوده‌اند. علی حیدری در گفت‌وگو با آتیه‌نو هرگونه شائبه و شایعه مبنی بر تغییرات ساختاری در نظام رفاه و تامین‌اجتماعی را تشدیدکننده بی‌ثباتی و آرامش جامعه می‌داند و می‌گوید: «گویا برخی پیشنهاددهندگان متوجه نیستند که با این تصمیمات مقطعی چه تنش‌هایی بر جامعه وارد می‌کنند.» وی با بیان اینکه از نظر وی چندان تفاوتی میان بحث تجمیع بیمه‌ها و یا ادغام ساختاری وزارتخانه‌ها در مقطع زمانی فعلی وجود ندارد، اضافه می‌کند: «ما قائل به این هستیم که لایحه دولت در زمینه برنامه ششم توسعه، بر اساس عقلانیت و مصالح کشور و مردم، موضوع تجمیع بیمه‌ها را مسکوت گذاشته و آن را منوط کرده است به انجام یک‌سری مطالعات و ارائه لوایحی که دربرگیرنده همه ملاحظات و مقتضیات کارشناسی و حقوق ذی‌نفعان باشد. اما اینکه تجمیع بیمه‌ها صبح رای نیاورد و عصر مجددا بحث تشکیل وزارت سلامت و رفاه اجتماعی شکل گیرد نشان‌دهنده شتاب‌زدگی در تصمیم‌گیری و نسنجیدن تمام جوانب کار است.» حیدری نیز مانند تاج‌الدین احتمال تصویب این پیشنهاد را کم می‌داند و اضافه می‌کند: «نسخه‌هایی از این دست مدت‌ها پیش در «لایحه فقرزدایی» دوره سازندگی هم مطرح می‌شد اما به نظر می‌رسد با توجه به سرعتی که مجلس در تصویب برنامه ششم توسعه دارد تا بتواند مبنایی برای تدوین لایحه بودجه سال آینده برای دولت فراهم کند، عملا امکان و فرصت ارائه گزارش‌های توجیهی و کارشناسی در این زمینه وجود ندارد.» نائب رئیس هیئت‌مدیره سازمان تامین‌اجتماعی در ادامه با تشریح مفهومی موضوع تجمیع بیمه‌ها اضافه می‌کند: «متاسفانه برخی بعضا تفسیر خودشان را از سیاست‌های کلی سلامت مبنا قرار می‌دهند. بند 7 این سیاست‌ها سه حوزه تولیت، تدارک خدمت و تامین مالی را در کنار یکدیگر می‌گذارد و بعد حکم به تفکیک این سه حوزه می‌دهد. این بند دو پیام دارد؛ یکی اینکه اصل بر تفکیک است اما دوستان در هردو پیشنهاد به فکر تجمیع هستند. دومین مورد این است که این سه حوزه در کنار و همتراز یکدیگر هستند و بر همین اساس نمی‌توان از بحث تولیت به این نتیجه رسید که همه حوزه‌ها زیرمجموعه وزارت بهداشت قرار گیرند. چراکه نوعی سوءبرداشت در اصل سیاست‌های کلی به‌عنوان سندی بالادستی ایجاد می‌کند که منتج به نتیجه نیز نخواهد بود.» حیدری در پاسخ به این سوال که اعتراض و نگرانی‌های وزارت بهداشت از چه بابت است، این نگرانی را به بخش آموزش پزشکی مرتبط می‌داند و اضافه می‌کند: «وزارت بهداشت در چند سال گذشته همواره تاکید داشته که در کل دنیا بیمه‌ها نیز تحت نظارت وزارت بهداشت عمل می‌کنند اما نمی‌گویند که در کل دنیا آموزش علوم پزشکی از آموزش عالی جدا نیست و نگرانی وزارت بهداشت هم از این بابت است و چندان متوجه بخش رفاه نیست.»

در انتظار جمع‌بندی کارگروه ویژه

به هر روی فعلا در طرح پیشنهادی کمیسیون تلفیق بسیاری مطالب در هاله‌ای از ابهام به سر می‌برد. از یک سو نمی‌توان حجم و ابعاد فراگیر و ساختاری طرح را فراموش کرد و از طرفی هم مشخص نیست چگونه و بر چه مبنایی باید دست به این تغییرات زد و یا جایگاه سازمان‌های بیمه‌گر و کلیت نظام تامین‌اجتماعی و خدمات درمانی و سازگار کردن آن‌ها با وزارت بهداشت را روشن کرد. سوال‌ها بی‌شمار است و ‌کسی هم نیست که پاسخی به آن‌ها بدهد. با این حال همه از یک چیز مطمئن هستند: هنوز راه درازی تا به ثمر رسیدن موضوع بیمه‌ها و ارتباط آن با نظام سلامت و به گمان موافقان ادغام ساختاری، آشتی سازمان‌های بیمه‌گربا نظام سلامت باقی مانده است. شاید باید منتظر ماند و دید آیا کارگروه ویژه‌ای که کمیسیون تلفیق به منظور بررسی امکان‌سنجی این موضوع ایجاد کرده می‌تواند موافقان و مخالفان را دور یک میز جمع کند یا خیر.

منبع: هفته نامه آتیه نو

نیکان ابراهیمی

ادغام و تجزیه چاره کار نیست

ادغام و تجزیه چاره کار نیست