مشاور بیمه ای توضیح می دهد

نحوه محاسبه حق سرانه درمان بیمه‌شدگان مشاغل آزاد

به موجب بند 4 ماده 13 قانون بیمه همگانی درمانی کشور مصورب 1373/8/3مجلس شورای اسلامی، وصول حق‌بیمه سهم درمان از بیمه‌شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد باید در قالب حق‌بیمه سرانه مصوب هیئت‌وزیران و تغییرات بعدی آن صورت گیرد.

تامین 24 / بر این اساس، چنانچه بیمه‌شدگان مشاغل آزاد تمایل به بهره‌مندی از خدمات درمانی سازمان تامین‌اجتماعی داشته باشند، باید 100درصد حق سرانه درمان در ماه را برای خود و تمامی افراد تحت تکفل قانونی خود پرداخت کنند که این مبلغ در سال97 بابت هر دفترچه درمانی در هر ماه، ملبغ 44هزار تومان است. در این شماره ضمن پاسخ به چند سوال، به جزئیات بیشتری از این موضوع می‌پردازیم.

 
دفترچه بیمه درمانی بیمه‌شدگان مشاغل آزاد چه تفاوتی با دفترچه درمانی بیمه‌شدگان اجباری و اختیاری دارد؟
به‌طور کلی تعهدات درمانی بیمه مشاغل آزاد در تامین‌اجتماعی، کمتر از بیمه‌های اجباری و اختیاری است. به‌عنوان مثال، همان‌گونه که در مقدمه این نوشتار آمده است، بیمه‌شدگان حِرف و مشاغل باید ماهانه مبلغی به‌عنوان سرانه درمان علاوه بر حق‌بیمه مربوط به آن، بابت خود و همه افراد تحت تکفل خود (شامل همسر، فرزندان و پدر و مادر در صورتی که تحت کفالت بیمه‌شده باشند) بپردازند در صورتی‌که چنین مبلغی از بیمه‌شدگان اجباری و اختیاری دریافت نمی‌شود و این‌گونه بیمه‌شدگان حق‌بیمه‌ای که به سازمان پرداخت می‌کنند هم برای تعهدات بلندمدت (بازنشستگی، ازکارافتادگی و مستمری بازماندگان) است هم برای تعهدات کوتاه‌مدت و هم برای درمانی و دفترچه بیمه آن‌ها کفایت می‌کند. از دیگر تفاوت‌های درمانی بیمه مشاغل آزاد با بیمه اجباری و اختیاری این است که بیمه‌شدگان مشاغل آزاد در صورت مراجعه به مراکز ملکی درمانی سازمان نیز باید جهت دریافت خدمات درمانی، مبلغی به‌عنوان فرانشیز بپردازند در صورتی که اکثر یا همه خدمات درمانی در بیمارستان‌های ملکی تامین‌اجتماعی به بیمه‌شدگان اجباری و اختیاری به‌طور رایگان ارائه می‌شود. ضمنا کمک‌هزینه‌های پروتز و اروتز (عینک، دندان مصنوعی، سمعک، ویلچر و... ) و کمک‌هزینه کفن‌ودفن که به بیمه‌شدگان اجباری و اختیاری پرداخت می‌شود به بیمه‌شدگان حِرف و مشاغل آزاد پرداخت نمی‌شود.
 
 
آیا بیمه‌شده مشاغل آزاد می‌تواند برای خود یا برخی از افراد تحت تکفل خود که نیازی به استفاده از دفترچه بیمه درمانی ندارند، دفترچه نگیرد و صرفا برای کسانی که نیاز دارند دفترچه درمانی بگیرد؟
خیر، ارائه دفترچه بیمه درمانی در تامین‌اجتماعی به بیمه‌شدگان مشاغل آزاد و افراد تحت تکفل آنان به‌صورت همه یا هیچ است. یعنی بیمه‌شده هنگام انعقاد قرارداد بیمه مشاغل آزاد یا باید بیمه خود را بدون استفاده از خدمات درمانی و بدون پرداخت حق سرانه درمان انتخاب کند یا در صورت انتخاب سرانه درمان در قرارداد باید برای خود و همه افراد تحت کفالت خود (شامل همسر، فرزندان و پدر و مادر در صورتی که تحت تکفل وی باشند) حق سرانه درمان ماهانه بپردازد. ضمنا چنانچه متقاضی بیمه مشاغل آزاد در زمان انعقاد قرارداد یا بعد از آن، تعداد افراد تحت تکفل قانونی خود را کتمان کند، سازمان تامین‌اجتماعی به محض اطلاع، کل حق سرانه متعلقه را به‌طور یک‌جا حسب مورد از تاریخ درخواست اولیه، تاریخ تولد یا تاریخ کفالت والدین دریافت خواهد کرد.
 
 
آیا بیمه‌شده اصلی مشاغل آزاد که سرپرست خانوار است در صورتی که همسر یا فرزندانش راساً تحت پوشش تامین‌اجتماعی یا نظام حمایتی دیگری مانند خدمات درمانی یا نیروهای مسلح قرار داشته باشند، در صورت انتخاب درمان در قرارداد مشاغل آزاد، باز هم باید برای آنان نیز علاوه بر خودش، ماهانه حق سرانه درمان بپردازد؟
خیر، تا زمانی که همسر یا فرزندان خودشان جداگانه در تامین‌اجتماعی یا نظام حمایتی دیگری قرار داشته باشند، نیاز به پرداخت حق سرانه درمان برای آنان نیست. به بیان دیگر تا زمانی‌که افراد تحت تکفل بیمه‌شده اصلی، مانند همسر و فرزندان خودشان به‌طور جداگانه در تامین‌اجتماعی یا صندوق بازنشستگی دیگری بیمه باشند و دفترچه بیمه درمانی داشته باشند، نیازی به پرداخت حق سرانه درمان بابت آن‌ها از سوی بیمه‌شده اصلی نیست. فقط در صورتی‌که همسر بیمه‌شده مرد به‌طور جداگانه بیمه‌پرداز باشد. ولی سایر افراد تحت تکفل وی (مانند فرزندان) بیمه نباشند، بیمه‌شده مرد مشاغل آزاد در صورت انتخاب درمان در قرارداد خود باید علاوه بر خودش برای سایر افراد تحت تکفل قانونی (به‌جز همسر) حق سرانه درمان بپردازد که در این‌صورت برایشان دفترچه درمانی صادر می‌شود.
 
 
آیا بیمه‌شده مشاغل آزاد می‌تواند در حین بیمه‌پردازی، وضعیت قرارداد مشاغل آزاد خود را از قرارداد با درمان به بدون درمان یا برعکس تغییر دهد؟
بله، بیمه‌شده مشاغل آزاد می‌تواند در زمان بیمه‌پردازی مشاغل آزاد خود از تاریخ آخرین دوره پرداخت حق‌بیمه، وضعیت داشتن یا نداشتن دفترچه درمانی خود را تغییر دهد و با درخواست و انعقاد قرارداد جدید، نسبت به ادامه بیمه‌پردازی خود به‌صورت قرارداد مشاغل آزاد با درمان و دریافت دفترچه بیمه درمانی با پرداخت حق سرانه درمان یا قرارداد بدون درمان با حذف سرانه درمان و ابطال دفترچه بیمه(ها)ی درمانی  خود یا برعکس اقدام کند. 
 
 
لطفاً در خصوص نحوه کسر حق‌بیمه سرانه برای مستمری‌بگیرانی که قسمتی از سوابق آنان در زمان بیمه‌پردازی به‌صورت مشاغل آزاد بوده است، توضیح دهید.
تمامی مستمری‌بگیران بازنشسته، از کارافتاده کلی یا بازماندگان بیمه‌شده متوفی که دارای سابقه مشاغل آزاد بوده و  بعد از تاریخ 1/1/1374 در ردیف مستمری‌بگیران قرارگرفته یا می‌گیرند در صورت تمایل به استفاده از دفترچه درمانی سازمان به‌ازای هر فرد (خود و افراد تحت تکفل) حق سرانه درمان از حقوق مستمری ماهانه آنان کسر می‌شود و دفترچه بیمه مشاغل آزاد با عنوان «مشمول فرانشیز» به آن‌ها داده می‌شود، اما یکی از حالت‌های خاص که این‌گونه مستمری‌بگیران به‌جای کسر حق سرانه درمان ماهانه از مستمری آن‌ها با کسر 2درصد مستمری در هر ماه از حقوق مستمری آنان دفترچه بیمه درمانی مانند بیمه شدگان اجباری و اختیاری دریافت می‌کنند (مشابه سایر مستمری‌بگیران) آن است که دارای حداقل 10سال سابقه پرداخت حق‌بیمه اجباری یا اختیاری (با نرخ‌های ۲۶درصد یا ۲۷درصد) در تامین‌اجتماعی باشند.

منبع: هفته نامه آتیه نو.محمدحاجی بابایی


ارسال نظر

captcha