یادداشتی از مصطفی ارجی

هزینه‌های اجتماعی سیاستگذاری یک‌جانبه برای نظام سلامت

نظام سلامت کشور، در سال‌های اخیر با مشکلات گوناگونی همراه بوده که سبب بروز برخی نارضایتی‌های مردم و بخش‌های مختلف نظام سلامت شده است.

 مصطفی ارجی

کارشناس تامین اجتماعی

تامین 24 /رشد انتظارات و توجه مردم نسبت به پیشگیری، کیفیت و عدالت درمانی، باعث شکل‌گیری و تدوین طرحی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در دوران دولت یازدهم، به‌عنوان «طرح تحول نظام سلامت» شد. طرح تحول نظام سلامت، طرحی برای بهبود سیستم‌های سلامت ایران است. این طرح که به دنبال «محافظت مالی» مردم در قبال هزینه‌های سلامت، ارتقای کیفیت و افزایش دسترسی به خدمات درمانی است، از ۱۵ اردیبهشت‌ماه سال ۱۳۹۳، در بیمارستان‌های دولتی سراسر کشور به اجرا در آمد. ایران (در سال 2014 میلادی) پس از تایلند (سال 2003) و ترکیه (سال 2002) طرح‌های تحول سلامت را تجربه کرده ‌است. نظام سلامت، در سال‌های گذشته توانسته است با استفاده از راهبرد مراقبت‌های بهداشتی اولیه، به پیشرفت‌های چشم‌گیری در سطح کلی سلامت مردم و بالارفتن شاخص‌های مربوط به آن برسد، اما همچنان یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های سیاستگذاران، برقراری عدالت در سلامت و دسترسی به خدمات سلامتی است.

شایان ذکر است که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به عنوان متولی سلامت در کشور، با عنایت به وظایف و ماموریت‌های کلی و اسناد بالادستی، به‌ویژه سند چشم‌انداز ۲۰ ساله، سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، مواد قانونی مرتبط با سلامت در برنامه پنجم توسعه و برنامه‌های دولت یازدهم، اجرای برنامه تحول سلامت را پس از یک مرحله مطالعاتی شش‌ماهه، از اردیبهشت‌ماه ۱۳۹۳ آغاز کرده است. تحول در نظام سلامت، با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات، اجرا می‌شود. بدیهی است که وضعیت بهداشتی در ایران، نسبت به دودهه قبل، بهبود پیدا کرده ‌است. ایران، به‌واسطه برپایی شبکه وسیع خدمات بهداشتی اولیه، توانست خدمات پیشگیری بهداشت عمومی را عرضه کند؛ در نتیجه، سطح مرگ‌ومیر مادر و کودک، به‌طور قابل‌توجهی کاهش پیدا کرده و جالب اینکه متوسط طول عمر زندگی از زمان تولد، افزایش پیدا کرده ‌است. از این رو، از اهداف نهایی طرح تحول نظام سلامت، می‌توان به کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های دولتی، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان‌های دولتی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی، برنامه ترویج زایمان طبیعی، برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند و ... اشاره کرد.

اصولا اجرای هر طرحی -آن هم چنین طرح ملی‌ای- آثار و تبعاتی را به دنبال خواهد داشت؛ همچنین مزایا و معایبی. از مهم‌ترین مشکلات آن، می‌توان به تامین منابع مالی این طرح اشاره کرد؛ چراکه کاهش میزان پرداخت بیماران در بیمارستان‌های دولتی، ناشی از تخصیص منابع مالی گسترده است. به عبارتی دیگر، کاهش هزینه‌های درمانی مردم -فقط در بخش دولتی- با افزایش هزینه‌های دولت، همراه شده است. در واقع، تعرفه‌ها رشد خیلی زیادی را داشته‌اند. که این امر به نوبه خود، منجر به افزایش مجدد منابع تخصیصی دولت و همچنین هزینه‌های درمانی بیماران، در بیمارستان‌های خصوصی شده است. لازم به ذکر است که اکثر نظام‌های توسعه‌یافته نظام سلامت، از سازوکارهای تامین مالی برای مدیریت و حرکت نظام به سمت اهداف تعیین‌شده و رفع چالش‌های پیش رو، سود می‌برند و تولیت نظام سلامت، نقش سیاستگذاری و نظارت را برعهده می‌گیرند. این درحالی است که در طرح تحول سلامت، نقش بیمه -به عنوان یک سازوکار برای مدیریت منابع سلامت- کم‌رنگ شده و اکثر منابع مالی، به‌صورت مستقیم تخصیص پیدا کرده است که این مهم، زمینه بروز فساد را فراهم می‌آورد. بند ۷ سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، بر تفکیک وظایف تولیت و تامین مالی و تدارک خدمات، تاکید داشته و مدیریت منابع سلامت را برعهده بیمه قرار می‌دهد.

پرواضح است که مشکل اصلی این طرح، قیمت تمام‌شده آن است. این درحالی است که برخی از بدنه مدیریتی این طرح که از پزشکان شریف کشور هستند، با پافشاری در اجرای مکانیزم قیمت، بر این باورند که می‌توانند طرح تحول سلامت را جلو ببرند و موجبات جلب رضایت عمومی را فراهم آورند؛ ولی این یک‌سونگری، باعث شده که در برخی خدمات بستری، تعرفه‌ها -چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی- افزایش شدیدی پیدا کند.  از طرفی، قیمتگذاری کالاهای سلامت‌محور، که با نرخ ارز در آن زمان انجام شده بود، پس از گذشت حدود 3 سال از طرح و با وجود افزایش تقریبی 37 درصدی نرخ ارز، مشکلات دیگری را به وجود آورده است. این درحالی است که همه بار مالی طرح سلامت، بر دوش شرکت‌های تامین‌کننده تجهیزات پزشکی و دارویی -اعم از تولیدکنندگان و واردکنندگان و توزیع‌کنندگان- قرار گرفته است. به عبارتی، تزریق منابع مالی با روند کنونی، موجب افزایش هزینه‌های سلامت شده است.

از طرفی، افزایش منابع مالی موردنیاز، با تداوم سیاست یکسان‌سازی تعرفه‌ها، تامین منابع مالی برای سایر بخش‌های اقتصادی کشور را تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. همچنین این طرح، که انتظارات مردم را در پرداخت کمتر هزینه‌های درمانی بالا برده، از طرفی، افزایش خیلی زیاد درآمد برخی از پزشکان را به همراه داشته و همین موضوع، باعث به‌وجودآمدن شکاف طبقاتی عمیقی بین پزشکان در تخصص‌های مختلف و کادر پرستاری، شده است. درواقع تصور شده است که می‌شود با افزایش k پزشکی، کارایی را بالا برد. اما مهم‌ترین نقطه‌قوت طرح تحول سلامت، این بود که روند افزایش فشار بر اقتصاد سلامت جامعه و هزینه‌های کمرشکن درمان را کاهش داد و باعث رضایت نسبی مردم شد. آنچه مسلم است، بالغ بر70 درصد هزینه‌های بالا و سرسام‌آور این طرح، بر دوش دو صندوق (بیمه سلامت و تامین‌اجتماعی) گذاشته شده است. از طرفی، به دنبال افزایش تعرفه‌ها، سازمان تامین‌اجتماعی، از دو سو مورد فشار مضاعف قرار گرفت؛ یکی اینکه خودش تولیدکننده و ارائه‌دهنده خدمات درمانی است و دیگر اینکه بزرگ‌ترین خریدار خدمات هم هست. نتیجه این کار، مقروض‌ترشدن سازمان تامین‌اجتماعی، به واسطه گرفتن چندهزار میلیارد تومان وام، از بانک‌های رفاه، ملت و تجارت، با سود بین 12 تا 24 درصد بود. به هر حال، در شرایط کنونی، سازمان با بحران شدید نقدینگی مواجه است و برای پرداخت مخارج جاری و ارائه تعهدات قانونی خود در قبال بیمه‌شدگان، مستمری‌بگیران و مراکز درمانی، با کمبود نقدینگی مواجه است و مجبور به استقراض از بانک‌ها می‌شود که این امر، به نوبه خود، باعث پیشی‌گرفتن مصارف بر منابع می‌شود.

از طرفی، بدهی دولت به صندوق تامین‌اجتماعی و شیوه پرداخت آن به‌صورت قطره‌چکان، باعث شده که این صندوق با مشکلات بسیاری مواجه شود و همین امر، استقراض تامین‌اجتماعی از بانک‌ها را تشدید می‌کند. سازمان درحال حاضر، بیشتر از هر زمان دیگری به نقدینگی نیاز دارد؛ نه تهاتر بدهی‌های دولت در اشکال واگذاری برخی از شرکت‌ها یا سپردن اوراق قرضه با سررسید دو سال یا بیشتر، و یا پرداخت بدهی دولت را منوط بر اجرای طرح‌های نیمه‌تمام دولتی توسط سازمان کردن.

سخن پایانی اینکه، به منظور استمرار و ادامه موفقیت‌آمیز طرح تحول نظام سلامت، باید کسری منابع دو صندوق یادشده، مورد بررسی و بازبینی قرار گیرد و سطح‌بندی، در تمام خدمات درمانی صورت پذیرد. همچنین تعرفه‌ها -چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی- مورد بازنگری و تعدیل قرار گیرد. اگر قرار است صندوق‌هایی چون تامین‌اجتماعی و سلامت، عهده‌دار تامین منابع مالی این طرح باشند، نباید سیاست‌گذاری و تولیت این طرح -چه از لحاظ مدیریت منابع سلامت و چه تامین مالی و تدارک خدمات آن- به صورت یک‌جانبه و بدون مشارکت و همفکری این صندوق‌ها انجام شود.

منبع:هفته نامه آتیه نو


ارسال نظر

captcha