برخی منابع آگاه از طراحی و تدوین لایحه‌ای برای انتقال شورای عالی بیمه سلامت به وزارت بهداشت خبر می‌دهند

دور تازه‌ای از گمانه‌زنی‌ها بر سر تجمیع بیمه‌ها

از همان زمانی‌که رییس سازمان برنامه و بودجه در جمع نمایندگان مجلس شورای اسلامی برداشت خاصی از «ایده‌آل دولت در اجرای عادلانه طرح تحول نظام سلامت» ارائه کرد، می‌شد دور تازه‌ای ازاختلاف سلیقه وزارتخانه‌های مرتبط با این مقوله را حدس زد.

تامین 24 اختلافاتی هرچند کارشناسی اما آن اندازه ریشه‌دار که دست‌کم از زمان شروع طرح ملی سلامت تابه‌امروز افت‌و‌خیزهای زیادی داشته و در مقاطعی حتی منجر به صف‌آرایی گروه‌های کارگری و بازنشستگی برای دفاع از حریم منابع بیمه‌های اجتماعی شد. محمدباقر نوبخت در روزهایی که بهارستان‌نشین‌ها مشغول تصویب مواد و بندهای لایحه برنامه ششم بودند، وعده داده بود که دولت به‌زودی لایحه جامعی برای انتقال شورای عالی بیمه از وزارت رفاه به وزارت بهداشت را به مجلس خواهد برد. حالا آن آینده بیش از همیشه نزدیک است. آن‌طورکه برخی منابع می‌گویند دولت به‌زودی لایحه‌ای جامع را برای انتقال شورای عالی بیمه به وزارت بهداشت به صحن مجلس خواهد برد. موضوعی که یک‌بار درقالب پیشنهادی الحاقی مطرح شده بود، اما با اختلاف یک رای، نظر موافق نمایندگان را جلب نکرد. اما اهمیت این انتقال تا چه اندازه است؟ آیا بحث بر سر تجمیع بیمه‌هاست یا پای موضوعات دیگری در میان است؟ چرا وزارت بهداشت نسبت به عملکرد شورای عالی بیمه معترض است و اختیار آن را مطالبه می‌کند؟

مشارکت یا قصور؟
ماجرای اختلاف‌نظر وزارتخانه‌های بهداشت و رفاه بر سر دامنه مشارکت سازمان‌های بیمه‌گر در طرح تحول سلامت است. برخی برخی مسئولین وزارت بهداشت معتقدند عملکرد بیمه‌ها در تامین منابع مورد نیاز، عاقبت طرح ملی سلامت را به شکست می‌کشاند و ازآن‌طرف هم بیمه‌ها بر این نظرند که مشارکت‌شان فراتر از حدوحدود قانونی است و باید ریشه مشکل را در جای دیگری جست‌وجو کرد. این اختلاف دیدگاه‌ها در مقاطع مختلف، اشکال متفاوتی داشته است. از تجمیع و یکپارچه‌سازی بیمه‌ها گرفته تا جدا شدن سازمان بیمه سلامت از مجموعه وزارت رفاه و اخیرا هم دبیرخانه شورای عالی بیمه. همه این تحولات ریشه در یک موضوع حیاتی دارند: چگونگی تامین منابع طرح تحول سلامت. طرحی ملی که گرچه به گواه آمارها، پرداخت از جیب مردم را درحوزه‌هایی به زیر10درصد رسانده و میزان و نحوه دسترسی‌ها را بهبود بخشیده، اما منتقدان زیادی هم دارد. ناظران می‌گویند هزینه‌های این طرح بیش ازآنچه تصور می‌شده، بالا رفته و نیازمند انجام اصلاحاتی عاجل در شیوه هزینه‌کرد منابع است. ازآن‌سو ‌هم وزارت بهداشت قصور سازمان‌های بیمه‌گر را علت اصلی مشکلات این حوزه می‌داند و قائل به مدیریت یکپارچه منابع و به‌طور مشخص‌تر تجمیع بیمه‌ها ذیل یک مدیریت واحد در ساختار این وزارتخانه است.
 
موضوعی که ازسوی برخی ازجمله تکالیف برزمین‌مانده برنامه پنجم توسعه توصیف می‌شود و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز بر اجرای آن اصرار دارد. دراین‌میان سیاست‌های کلی سلامت و به‌خصوص ماده7 آن‌که سیاست‌گذاری‌های اجرایی، برنامه‌ریزی‌های راهبردی، ارزشیابی و نظارت را به وزارت بهداشت سپرده به بحث‌ها دامن زده است. تفسیری که وزارت بهداشت و جمعی از نمایندگان مجلس از احکام این دو سند بالادستی دارند، الزامی‌بودن تجمیع و ادغام بیمه‌هاست. حسین‌علی شهریاری عضو کمیسیون بهداشت،استدلال نمایندگان را این‌گونه با آتیه‌نو در میان می‌گذارد: «دولت خودش قانون برنامه پنجم توسعه را نوشته و حتی برخی از تکالیف آن را انجام داده و ازاین‌رو معتقدیم باید کار نیمه‌تمام خود را تمام و تجمیع را نهایی کند.» اشاره رییس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس به تشکیل بیمه سلامت ایرانیان است که در سال 91 با مدیریت وزارت رفاه تشکیل شد و درنهایت با مصوبه سال گذشته نمایندگان به وزارت بهداشت واگذار شد.
 
نماینده مردم زاهدان با تاکید بر تکلیف دولت برای ایجاد هماهنگی جهت تجمیع بیمه‌ها اضافه می‌کند: «درباره این موضوع اختلاف‌نظرهایی وجود دارد، اما این موضوع ازجمله احکام برنامه بوده که تاریخ آن به‌سر آمده و لازم است دولت با ابزارها و اختیاراتی که دارد، این موضوع را به سرانجام برساند.» علاوه بر این وزارت بهداشت و نمایندگان همراه آن روی همپوشانی‌های بیمه‌ای هم انگشت می‌گذارند و می‌گویند افراد دارای دو یا سه دفترچه هزینه‌های زیادی به نظام سلامت تحمیل می‌کنند که باید فکری به‌حال آن شود. سیدمرتضی خاتمی، نماینده مردم ماهنشان در مجلس، ازجمله کسانی است که رفع همپوشانی و مدیریت بهتر هزینه‌ها را با تجمیع بیمه‌ها عملی می‌داند. وی در گفت‌وگو با «آتیه‌نو» می‌گوید: «زمانی همپوشانی بیمه‌ای در کشور از بین می‌رود که صندوق‌های بیمه‌ای تجمیع شوند.» خاتمی با اشاره به‌برخی آمارهای مطرح شده درباره همپوشانی‌ها اضافه می‌کند: «علی‌رغم کوشش‌هایی که وزارت رفاه برای رفع همپوشانی‌ها انجام داده، همچنان تنها راه تجمیع و ادغام صندوق‌ها و در مرحله بعد الکترونیکی شدن دفترچه‌های درمان است.»
تامین‌اجتماعی مستثنی است
باوجود توافق عمومی بر سر احکام برنامه و سیاست‌های کلی سلامت، اختلاف‌نظرها بر سر استثنائات این ادغام است که بر طرح تجمیع سایه انداخته است. سازمان تامین‌اجتماعی و وزارت رفاه ادغام این صندوق را با سایر صندوق‌ها به زیان جامعه کارگری و کارفرمایی می‌دانند و می‌گویند تامین‌اجتماعی واجد ماهیت و ملاحظات خاصی است که نمی‌توان احکام برنامه‌های توسعه درباره تجمیع را به آن تسری داد. اما تامین‌اجتماعی چرا و با استناد به‌چه استدلال‌هایی با تجمیع و از‌بین‌رفتن یکپارچگی خود مخالف است. علی حیدری، نایب‌رییس هیئت‌مدیره سازمان تامین‌اجتماعی برخی از این استدلال‌ها را برای آتیه‌نو شرح می‌دهد: «موضوع ازچندمنظر قابل طرح است.
 
نخستین نکته اصل29 قانون اساسی است که در آن صراحتا تامین‌اجتماعی را شامل خدمات بازنشستگی و درمان دانسته است. حتی در بند42 سیاست‌های کلی برنامه پنج‌ساله ششم که یک‌سال بعداز سیاست‌های کلی سلامت ابلاغ شده، بر یکپارچگی بازنشستگی و درمان تامین‌اجتماعی تاکید شده است.» به گفته حیدری سازمان‌ها و صندوق‌های بیمه درمان و بازنشستگی، ازنظر مالکیت، ماهیت و مبنای کسر یا وصول حق‌بیمه، تنظیم ورودی‌ها و خروجی‌ها و همچنین تعادل منابع و مصارف و... تفاوت‌هایی با یکدیگر دارند و ادغام و تجمیع آنها در یک ساختار واحد، شرعا و قانونا میسر نیست. وی با اشاره به سیاست‌های کلی سلامت، احکام آن را این‌گونه تفسیر می‌کند: «در سیاست‌های کلی سلامت و در صدر بند هفتم سه حوزه تولیت، تدارک خدمت و تامین مالی در کنار یکدیگر می‌گذارد و حکم به تفکیک آنها می‌دهد. در ابتدای ماده 7 این سیاست‌ها گفته تفکیک حوزه‌های تولیت، تدارک خدمت و تامین مالی. این، دو پیام دارد. اولا اصل بر تفکیک است ولی پیشنهادها بر تجمیع است. دومین پیام این است که سه حوزه یاد شده در کنار و هم‌طراز یکدیگر معرفی شده‌اند و این‌طور نیست که گفته شود یک حوزه بر دیگری برتری دارد و ازآن‌طرف حکم به ادغام داد.» حیدری با بیان اینکه تولیت و محوریت، با مدیریت، مداخله و تصدی‌گری متفاوت است، به‌ غیرقابل تغییر بودن قوانین مادر و اصلی اشاره می‌کند و می‌افزاید: «قوانین تامین‌اجتماعی اصلی و مادر و دارای ملاحظاتی خاص هستند که نمی‌توان احکام آن را به‌راحتی با قوانین مقطعی، موردی و جزئی تغییر داد.»
 
از تجمیع به انتزاع شورای عالی بیمه سلامت
بسیاری از کارشناسان بر ‌این‌ باورند که مشکلات حوزه سلامت کشور از نوع ساختاری نیست و پیشنهادشان به وزارت بهداشت پرداختن جدی‌تر به‌موارد مغفول مانده در طرح تحول از قبیل نظام ارجاع، پزشک خانواده و... است. ازهمین زاویه هشدار می‌دهند تغییر ساختارهایی که سال‌ها اجرا شده‌اند و قوانینی بر آنها حاکم بوده، ممکن است به بی‌ثباتی اجتماعی منجر شود. تغییراتی که پرده اول آن منتفی شدن تجمیع بیمه‌ها و انتزاع سازمان بیمه سلامت از مجموعه وزارت رفاه بود و حالا به پرده دوم و مشخصا انتقال شورای عالی بیمه سلامت به وزارت بهداشت رسیده است. وزارت بهداشت می‌گوید در این شورا که برای تعیین تعرفه‌های خدمات درمانی زیر پوشش بیمه‌ها تصمیم‌گیری می‌کند، وزارت رفاه دست بالا را دارد و این شرایط، نظرات متولی سلامت را که باید درخصوص هزینه‌کرد منابع درمانی پاسخ‌گو باشد، تامین نمی‌کند. این وزارتخانه حتی در بیشتر اوقات نبود رویه‌ واحد و بدهی‌های سنگین بیمه‌ها به بیمارستان‌ها و داروخانه‌های دولتی را به عملکرد شورای عالی بیمه مرتبط می‌داند. بدهی‌هایی که همین چند روز پیش سخنگوی این وزارتخانه رقم آن را ١١هزار و ٩٤٠میلیارد تومان اعلام کرد. نایب‌رییس هیئت‌مدیره سازمان تامین‌اجتماعی اما چنین بحثی را از اساس قابل طرح نمی‌داند. علی حیدری با تاکید بر «مسئولیت تضامنی» وزرا درمقابل تصمیمات هیئت دولت، در توضیح این مفهوم و سوءبرداشت‌های صورت‌گرفته می‌گوید: «مسئولیت تضامنی به این معناست که همه دولتمردان درمقابل طلب‌ها و بدهی‌های دولت درمقابل اشخاص حقیقی‌و‌حقوقی مسئولیت دارند، مثلا سازمان تامین‌اجتماعی از دولت120هزار میلیارد تومان طلب دارد و ازآن‌طرف هم یکی از اعضای دولت (وزارت بهداشت) حدود4هزار میلیارد تومان از تامین‌اجتماعی طلب‌ دارد. طبیعتا ازنظر قانون اساسی نمی‌توان گفت که وزارت بهداشت از تامین‌اجتماعی طلبکار است؛ یعنی اگر دولت به تامین‌اجتماعی بدهکار است و این سازمان به یکی از اجزای دولت بدهی دارد، وزارت بهداشت نمی‌تواند این بدهی را بزرگ‌نمایی کند.»
 
هرچه دولت حکم کند
هرچند خبر آماده‌سازی لایحه جدید دولت را پیش‌‌تر ابراهیم گلمکانی، معاون پارلمانی وزارت بهداشت رسانه‌ها به داده، صحت‌و‌سقم موضوع را با معاون رفاه اجتماعی در میان گذاشتیم. احمد میدری تایید می‌کند که وزارت بهداشت تلاش‌هایی برای در اختیار گرفتن این شورا انجام داده، اما به‌صورت رسمی چیزی به وزارت رفاه اعلام نشده است. او با تاکید براینکه وزارت رفاه موضع سابق خود را پی می‌گیرد، می‌گوید: «ما همچنان بر موضع خودمان هستیم ولی این تصمیم دولت است.» سرپرست دفتر بیمه‌های سلامت این وزارتخانه هم پاسخ مشابهی می‌دهد و می‌گوید وزارت رفاه در جریان اینکه لایحه‌ای تدوین‌شده یا تصمیمی جدید گرفته شود، نیست. بسیاری اما هشدار می‌دهند اگر چنین انتقالی رخ دهد ممکن است عوارض آن گریبان‌گیر سازمان‌های بیمه‌گر شود و بار دیگر موضوع تجمیع بیمه‌ها را داغ کند. کاظم میکائیلی با اشاره به جایگاه شورای عالی بیمه سلامت می‌گوید: «این شورا سمت‌و‌سوی هزینه‌کرد بیمه‌ها را مشخص می‌کند و در مقایسه با بیمه‌ها، ابزار مهم‌تری برای مدیریت و تولیت نظام سلامت به‌شمار می‌رود و چندان عجیب نیست که وزارت بهداشت بخواهد آن را به‌ مجموعه خود اضافه کند.» وی به سابقه اختلاف‌ها رجوع و تاکید دارد تا زمانی‌که دولت وارد عمل نشود و سازوکار مناسبی نیندیشد، نگرانی‌ها فروکش نخواهد کرد. میکائیلی اضافه می‌کند: «مسئله‌ای به این مهمی باید در سطح دولت حل شود؛ چراکه موضوع از مرحله کارشناسی عبور کرده و اگر بخواهیم همین روال را ادامه دهیم، به‌نتیجه‌ نخواهیم رسید.» میکائیلی در پاسخ به این پرسش که راهکار وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی در مسئله تجمیع بیمه‌ها و هزینه‌کرد تخصیص منابع برای تحقق بهترین سطح خدمات درمانی چیست، این‌طور می‌گوید: «دولت تصمیم‌گیرنده نهایی است، اما نظر ما این است که به‌طور جد باید به استقلال تولیت و خریدار خدمت پایبند بود.»
 
با تمام این تفاسیر باید نشست و دید آیا دولت برای موضوعی که ابعاد مختلف سیاسی و اجتماعی دارد، راه‌حل ساختاری برمی‌گزیند و سطوح تصمیم‌گیری را دگرگون می‌کند یا با کارشناسان هم‌نظر خواهد شد و به روش‌هایی برای کنترل هزینه‌ها و تامین‌ منابع پایدارتر خواهد اندیشید. فعلا اما علائم و گمانه‌زنی‌ها می‌گویند دولت قدم در مسیر اول گذاشته است. شیوه‌ای که بی‌تردید حساسیت فراوانی میان فعالان حوزه رفاه و تامین‌اجتماعی برمی‌انگیزد.
 
منبع: هفته نامه آتیه نو

ارسال نظر

captcha