خدمات تامین اجتماعی قابل‌تفکیک نیست!

پاسخ مشاور «آتیه‌نو» به سوالات بیمه‌ای ‌خوانندگان

محمد حسین قشقایی

کارشناس تامین اجتماعی

تامین 24 / قانون الزام چیست، چند سال است تصویب شده، و چند درصد اجرا و عملیاتی شده است؟ آیا با پرداخت ۹درصد از حقوق، بابت بیمه درمان در زمان شاغل بودن و دو درصد از مستمری از زمان بازنشستگی باز به بیمه تکمیلی نیاز است یا خیر؟

در قانون الزام سازمان تامین‌اجتماعی با اجرای بندهای(الف وب) ماده «3» قانون تامین‌اجتماعی که در تاریخ 21/8/65 به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید، سازمان تامین‌اجتماعی مکلف شد با اخذ 9درصد از حقوق کارگران، کلیه خدمات درمانی، تشخیصی، آزمایشگاهی و درمانی را به بیمه‌شدگان خود ارائه دهد. خدمات و حمایت‌های درمانی، غرامت‌های دستمزد ایام بارداری و بیماری، هزینه‌های پروتز، اروتز و کمک‌هزینه کفن‌و‌دفن از محل 9درصد حق بیمه درمان تامین می‌شود. بیمه درمان سازمان تامین‌اجتماعی در چارچوب بیمه پایه درمان و سلامت ارائه می‌شود و سازمان موظف است مطابق با تعرفه‌ها و مقررات بیمه پایه درمانی که توسط مجلس و دولت تعیین می‌شود و از طریق مراکز درمانی ملکی و طرف قرارداد، خدمات درمانی به بیمه‌شدگان خود ارائه کند. براساس ضوابط بیمه درمانی پایه، 70درصد هزینه‌های درمانی در درمان سرپایی و 90درصد هزینه‌های درمانی بستری، با سازمان بیمه‌گر است. در مراکز ملکی سازمان تامین‌اجتماعی کلیه خدمات درمانی به‌صورت رایگان ارائه می‌شود. باتوجه به اینکه ارائه خدمات در کلیه بیمه‌های درمانی پایه برمبنای تعرفه دولتی و خدمات پایه ارائه می‌شود، طبعا کسانی که بخواهند از مراکز خصوصی استفاده کنند یا خدمات بیشتری به نسبت بیمه پایه دریافت کنند، باید پوشش بیمه بالاتری را برای خود و اعضای خانواده خریداری و تامین کنند. بنابراین بیمه تکمیلی درمان که پوشش وسیع‌تری را در چارچوب قرارداد می‌تواند به بیمه‌شده ارائه دهد یا هزینه‌های بیشتری را متقبل شود، می‌تواند برای کسانی که نیاز به خدمات درمانی بیشتری دارند، مثمرثمر باشد.

دو سوال در ارتباط با بیمه دارم. اول: در یک شرکت خصوصی کار می‌کنم و می‌خواهم نوع بیمه‌ای که برای من درنظر گرفته می‌شود، تنها سنوات بازنشستگی باشد و از نوع درمانی نباشد تا بیمه درمانی پدرم قطع نشود و بتوانم از آن استفاده کنم. آیا امکان دارد؟ دوم: باتوجه به اینکه ساعتی کار می‌کنم، آیا بیمه‌ای که برای من رد می‌شود به ازای ساعت‌هایی است که اینجا کار می‌کنم یا به‌طور تمام‌وقت درنظر گرفته می‌شود؟ 

اول: در بیمه کارگاهی که به‌صورت اجباری براساس قانون کار و تامین‌اجتماعی اجرا می‌شود، نمی‌توان خدمات تامین‌اجتماعی را به انتخاب خود تعیین کرد و برای مثال بخش  درمانی آن را انتخاب نکرد. در بیمه اجباری کلیه خدمات از قبیل بازنشستگی، مستمری‌های ازکارافتادگی، فوت، خدمات درمانی، بیمه بیکاری، انواع غرامت‌های دستمزد وکمک‌هزینه‌ها... به‌طورکامل ارائه می‌شود. ضمنا کارگری که بیمه‌شده اجباری یا کارگاهی است، فقط باید از دفترچه بیمه‌شده اصلی استفاده کند و استفاده از دفترچه درمانی کفالت و تبعی، غیرقانونی بوده و لازم است به صندوق مربوطه مسترد شود. 

دوم: اشتغال به‌صورت ساعتی نیز مشمول بیمه بوده و به ازای هر هشت ساعت کار، باید یک روز حق‌بیمه رد شود. البته موضوع پرداخت حق‌بیمه کمتر از ساعات قانون کار باید با تایید شعبه تامین‌اجتماعی باشد که این امر با توجه به نوع کار و قرارداد کار فی مابین کارگر و کارفرما تشخیص داده و تعیین می‌شود.

پسری هستم ۲۵ ساله با مدرک لیسانس و بیکار. تا این سن تحت پوشش بیمه پدرم بودم؛ اما از اول مهر این بیمه فاقد اعتبار شده است. تا الان شغل و سابقه واریز بیمه نداشته‌ام. به‌دنبال بیمه کردن خودم جهت پوشش هزینه‌های درمانی و پزشکی هستم. لطفا راهنمایی فرمایید؟

درصورتی‌که شما در کارگاه‌های مشمول قانون کار، مشغول به‌کار شوید، بیمه خواهید شد و از کلیه خدمات سازمان تامین‌اجتماعی ازجمله درمان بهره‌مند می‌شوید. درغیر این‌صورت با توجه به اینکه هیچ‌گونه سابقه پرداخت حق بیمه ندارید، می‌توانید خود را بیمه حرف و مشاغل آزاد کنید. در این نوع بیمه می‌توانید با انتخاب تعهد بازنشستگی با 12درصد حقوق تعیین شده و پرداخت سرانه درمان طبق تعرفه سال جاری، از خدمات بازنشستگی درصورت حصول شرایط قانونی در ماده 76 و خدمات درمانی سازمان بهره‌مند شوید. چنانچه قادر به پرداخت حق‌بیمه مذکور نیستید، بهترین گزینه بیمه درمانی سلامت یا همان بیمه ایرانیان است که توسط وزارت بهداشت (سازمان خدمات درمانی) ارائه می‌شود.

مدت هشت روز از مرخصی استعلاجی استفاده کردم، ولی سازمان به‌دلیل اینکه متناوب و دو روز به دوروز بوده غرامت دستمزد نمی‌دهد، ممکن است دلیل آن‌ را توضیح دهید؟

غرامت دستمزد درصورتی‌که بیمار بستری نشود یا اورژانس نباشد، طبق قانون از روز چهارم به‌بعد پرداخت می‌شود؛ یعنی در مرخصی‌هایی که سرپایی و استراحت در خانه باشد، سه روز اول را سازمان کمک‌هزینه پرداخت نمی‌کند و کارفرما باید آن را پرداخت کند. با این توضیح، پرداخت غرامت دستمزد در‌صورتی است که بیش از سه روز متوالی باشد.

دختری 30ساله و تحت تکفل پدرم هستم. (پدرم مستمری‌بگیر بازنشستگی کشوری است)، می‌خواهم در محل کار خودم بیمه تامین‌اجتماعی شوم. باتوجه به این نکته که شاید حداکثر 10 سال کار کنم، بهتر نیست بیمه جدید نشده و همچنان تحت بیمه پدر باقی بمانم؟ 

بیمه فعلی شما بیمه کفالت و تبعی است و در حیات پدر فقط از خدمات درمانی آن بهره‌مند می‌شوید و درصورت فوت بیمه‌شده اصلی نیز درصورت وجود شرایط(نداشتن شوهر و اشتغال) می‌توانید به‌عنوان بازمانده از مستمری فوت برخوردار شوید. درصورتی‌که با اشتغال و پرداخت حق‌بیمه به صندوق تامین‌اجتماعی شما بیمه‌شده اصلی محسوب شده و ازکلیه خدمات و حمایت‌های صندوق مذکور به‌طور مستقیم برخوردار خواهید شد. ضمن اینکه بیمه افرادی که در کارگاه‌های مشمول قانون کار اشتغال دارند، اجباری است و کارفرما نمی‌تواند از بیمه کردن آنها خودداری کند. 

منبع: هفته نامه آتیه نو

ارسال نظر

captcha