7 میلیون نفر 2 دفترچه درمانی دارند

همپوشانی بیمه‌ها؛ حفره بزرگ منابع نظام سلامت

وجود هفت میلیون شهروندی که دو دفترچه بیمه درمانی دارند، می‌تواند منابع بیمه‌های درمانی و جیب مردم را خالی کند.

تامین 24 /اگر منابع نظام سلامت در دولت دوازدهم مدیریت نشده و ترمز هزینه‌های غیرضروری کشیده نشود، قطعا طرح تحول سلامت در ادامه راه نیز با مشکل تامین اعتبارات مواجه خواهد شد.

چند روز قبل هم در ضمیمه حکم رییس‌جمهوری به وزیر بهداشت،‌ درمان و آموزش پزشکی درخصوص اولویت‌های نظام سلامت به همین مساله تاکید شده بود.

در اولویت‌های تخصصی که از سوی دکتر حسن روحانی ابلاغ شده، به صراحت از «ادامه اجرای طرح تحول سلامت در چارچوب منابع پیش‌بینی‌پذیر و باثبات قابل تامین از محل بودجه عمومی از طریق افزایش بهره‌وری» تاکید شده است. همچنین در بند دیگر این اولویت‌های ابلاغی از سوی رییس‌جمهوری بر «بهبود نظام مدیریتی و مالی بخش درمان از طریق جایگزینی ارائه مستقیم خدمات توسط واحدهای درمانی دولتی با نظام خریدخدمت از بخش خصوصی» تاکید شده است. ابلاغ این اولویت‌ها از سوی رییس‌جمهوری به‌خوبی حکایت از این دارد که تصمیم دولت برای تداوم طرح تحول سلامت، منوط به مدیریت منابع و افزایش بهره‌وری‌ است. یکی از عمده مسائلی که این بهره‌وری در نظام سلامت را کاهش داده و به افزایش هزینه‌ها منجر شده‌، تعدد بیمه‌شده‌هایی است که چندین دفترچه بیمه دارند.

چندی قبل، ایرج حریرچی، قائم‌مقام وزیر بهداشت با ارائه آمارهایی قابل تامل اعلام کرد: «تخمین می‌زنیم حدود هفت میلیون نفر از مردم کشورمان دارای دو دفترچه بیمه باشند.» حریرچی، راهکار حل این معضل جدی در نظام سلامت را اجرای قانون می‌داند. به گفته این مقام مسئول، رفع همپوشانی‌ها جزو قوانین برنامه ششم توسعه و بودجه سال ۹۶ اعلام شده است.

با وجود تاکید سند چشم‌انداز توسعه بر حل مشکل همپوشانی بیمه‌ها، همچنان این مشکل در چند دهه اخیر از نظام سلامت، رخت برنبسته است. وجود هفت میلیون شهروندی که دو دفترچه بیمه درمانی دارند و با هر دو دفترچه بیمه هم می‌توانند خدمات درمانی دریافت کنند، یکی از بزرگ‌ترین نشتی‌های منابع نظام سلامت است که می‌تواند منابع بیمه‌های درمانی و جیب مردم را خالی کند.

 

درمان ریشه‌ای برای حل همپوشانی بیمه‌ها

بر اساس آمارهای رسمی، حدود ۸۱میلیون و ۱۵۰هزار دفترچه بیمه در دست مردم است که از این تعداد ۳۸میلیون و ۸۸۳هزار و ۳۹۸دفترچه شامل بیمه سلامت ایرانیان است که 47/92درصد از دفترچه‌ها را به‌خود اختصاص می‌دهد.

همچنین ۳۶میلیون و ۲۲۱هزار و ۸۴۳ دفترچه بیمه یعنی 44/6درصد هم سهم بیمه تامین‌اجتماعی، یک میلیون و ۲۴۵هزار دفترچه بیمه یعنی 1/53 درصد سهم کمیته امداد و چهار میلیون و ۸۰۰دفترچه بیمه یعنی 5/91درصد هم به نیروهای مسلح اختصاص دارد.

حمیدرضا عزیزی فارسانی، عضو سابق کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، مهم‌ترین راهکار حل این مشکل را اجرای قانون می‌داند و به آتیه‌نو می‌گوید: «در اسناد بالادستی بر رفع همپوشانی بیمه‌ای تاکید شده است، زیرا همین همپوشانی‌ها می‌تواند بخش عظیمی از منابع نظام سلامت را به هدر ببرد

به اعتقاد این کارشناس نظام سلامت، اجرای نظام ارجاع، تشکیل پرونده الکترونیک سلامت و برنامه پزشک خانواده هم می‌تواند تا حد زیادی، مشکل همپوشانی بیمه‌ها را حل کند، زیرا وقتی به طور شفاف معلوم باشد که بیمار، چه فرآیند درمانی را طی کرده، می‌توان خطاهای بیمه‌ای را به راحتی شکار و آنها را حل کرد. دکتر محمدحسین قربانی، نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم رفع همپوشانی بیمه‌ها را به نفع خود بیماران می‌داند و در گفت‌و‌گو با آتیه‌نو یادآور می‌شود: «وقتی بیمار از طریق دو سیستم بیمه‌ای متفاوت، خدمات درمانی دریافت می‌کند، این اتفاق به ضرر خود بیمار هم تمام می‌شود، زیرا سوابق بیماری فرد پنهان می‌شود و درنتیجه، سوابق روشنی از بیمار در اختیار پزشک قرار نمی‌گیرد.» به گفته قربانی، همپوشانی بیمه‌ها، سرمایه‌های اجتماعی کشور را نابود می‌کند و باب سوء‌استفاده از دفترچه دیگران را هم باز می‌کند، مثلا پیش آمده‌ که فردی یکی از دفترچه بیمه‌های خود را به فرد دیگری قرض داده ‌و با همین کار، هزینه‌های اضافی به منابع بیمه‌ها تحمیل شده است.

 

خیز وزارت رفاه برای حل پدیده چنددفترچه‌ای‌ها

همپوشانی بیمه‌ای، طیف زیادی از آسیب‌ها را شامل می‌شود. مثلا چندی قبل، وزارت رفاه اعلام کرد که یارانه بیماران خاص حدود پنج هزار میلیارد ریال است و اگر فقط تنها پنج درصد این بیماران همپوشانی بیمه‌ای داشته‌اند، مبلغی معادل 250 تا 300 میلیارد ریال هزینه غیرضروری به بیمه‌ها تحمیل می‌شود.

خوشبختانه چند ماه قبل، وزارت رفاه دستورالعمل «رفع هم‌پوشانی‌های بیمه‌ای سازمان‌های بیمه‌گر پایه» را به چهار سازمان اصلی ارائه‌دهنده خدمات بیمه‌ پایه ابلاغ کرد. احمد میدری، دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور، ابلاغ این دستورالعمل را موجب «مدیریت بهینه منابع مالی نظام سلامت و بهره‌مندی عادلانه افراد از خدمات سلامت» می‌داند

مثلا در این دستورالعمل آمده «در صورتی‌که فرد به‌ عنوان بیمه‌شده اصلی حق بیمه پرداخت می‌کند و همزمان از بیمه‌نامه حمایتی (پوشش بیمه‌ای توسط دولت) نیز استفاده می‌کند، ملاک عمل بیمه‌نامه بیمه اجباری خواهد بود و بیمه‌نامه حمایتی حذف می‌شود

در این دستورالعمل از سازمان‌های بیمه‌گر خواسته شده که عملکرد نحوه اجرای دستورالعمل به‌طور مستمر و ماهیانه به معاونت رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اعلام شود. البته دکتر محسن مصلحی، عضو شورای عالی نظام پزشکی کشور هم در گفت‌وگو با آتیه‌نو، اجرای هرچه بهتر قانون رفع همپوشانی بیمه‌های درمانی را منوط به همکاری و تعامل بین همه بیمه‌های درمانی پایه می‌داند و می‌گوید: «در وهله اول باید از خود مردم خواست که به صورت خوداظهاری، همپوشانی بیمه‌ها را اعلام کنند. این کار هم باید از طریق آموزش و فرهنگ‌سازی انجام شود تا خود بیمه‌شده‌ها هم از تبعات گسترده پدیده همپوشانی بیمه‌ها آگاه شوند. در وهله دوم نیز باید بیمه‌های درمانی با وحدت رویه در مسیری گام بردارند که اجازه سوء‌استفاده از منابع بیمه‌های درمانی را به صفر برسانند که این راهکار به مدیریت قوی و قاطع نهادهای نظارتی نیز نیاز دارد

با وجود اجرای فاز نخست برنامه رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای، باید امیدوار بود که در دولت دوازدهم، این همپوشانی‌ها به صفر برسد تا منابع نظام سلامت، صرف نیازمندان واقعی شود.

 

منبع:هفته نامه آتیه نو/ سمیرا عظیمی‌نژاد

 


ارسال نظر

captcha